局灶性節段性腎小球硬化（FSGS）是兒童和成人腎病綜合徵（NS）常見的原發性腎小球疾病，其組織病理學特徵是腎小球節段性瘢痕化，伴或不伴腎小球毛細血管內泡沫細胞形成和粘連。局灶性是指只有部分腎小球被累及（受累腎小球<50%）；節段性是指腎小球的部分小葉被累及；球性硬化是指整個腎小球階段性的玻璃樣變化或瘢痕形成。
基本介紹
- 英文名稱：focal segmental glomerulosclerosis
- 就診科室：腎內科
- 多發群體：兒童，青少年
- 常見發病部位：腎
- 常見病因：中毒損傷，體液免疫及血流動力學改變等
- 常見症狀：蛋白尿，水腫，血尿等
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
FSGS有多方面的致病因素。如中毒損傷、體液免疫及血流動力學改變等，均可導致毛細血管壁損傷，使大分子蛋白產生並滯留，免疫球蛋白沉積後再與C1q和C3結合，引起足突細胞退變並與基膜相脫離。
殘餘腎單位血流動力學發生改變，引起腎小球毛細血管代償性高血壓、高灌注及高濾過，造成上皮細胞及內皮細胞損傷，系膜細胞功能異常，從而導致進行性局灶性節段性硬化。這種病理過程可因攝入大量蛋白而加重，限制蛋白攝入和降血壓治療而減輕。內皮細胞損傷引起血小板聚集及微血栓形成，而加重病變的發展；許多FSGS的發生與這種發病機制有關，如慢性鏈球菌感染後腎炎、慢性移植腎排異、反流性腎病及鎮痛藥腎病等。
臨床表現
本病多發生在兒童及青少年，男性稍多於女性。少數患者發病前有上呼吸道感染或過敏反應。臨床首發症狀最多見的是腎病綜合徵，約2/3的患者有大量蛋白尿和嚴重水腫，尿蛋白量可在1～30克/天，約50%以上的患者有血尿，鏡下血尿多見，偶見肉眼血尿。成人中30%～50%患者有輕度持續性高血壓或表現為慢性腎炎綜合徵，患者24小時尿蛋白<3.5克/天，水腫不明顯，常有血尿、高血壓和腎功能不全，而50%以上可呈腎病綜合徵的表現，有明顯“三高一低”的臨床表現。少數患者無明顯症狀，偶爾於常規尿檢時發現蛋白尿。
兒童患者臨床表現與成人相似，多以腎病綜合徵為主，而高血壓和腎功能不全的發生比例較成人低。多數FSGS呈慢性進行性進展，最終導致腎衰竭，少數患者病情進展較快，較早出現腎衰竭。
檢查
1.尿常規檢查
鏡下血尿、蛋白尿；常有無菌性白細胞尿、葡萄糖尿；腎小管功能受損者有胺基酸尿及磷酸鹽尿，其發生率高於其他類型的NS。
2.血液檢查
有明顯低白蛋白血症，血漿白蛋白通常低於25g/L，少數可達10g/L以下；腎小球濾過率（GFR）下降、血尿素氮、肌酐升高；多數患者有高脂血症，血清C3通常正常，IgG水平降低，C1q大多正常，10%～30%患者有循環免疫複合物陽性；血容量減少時，可造成血細胞比容上升，白細胞及分類正常，血小板輕度增高；水瀦留會造成血鈉濃度降低，長期限鈉或獲得性腎上腺功能不全，也會導致血鈉濃度降低；高脂血症會造成假性低鈉血症，由於血小板能在體外釋放鉀離子。所以，血小板增多時也會造成假性高鉀血症。
3.腎活檢光鏡檢查
典型的FSGS病變特徵為腎小球局灶性節段性損害，病變累及少數腎小球及腎小球部分節段的玻璃樣硬化，病變常從皮質深層或近髓部位腎小球開始，逐漸擴展至腎皮質，病變腎小球呈節段性硬化，未受累的腎小球正常或系膜基質增加，透明樣物質沉積於受損毛細血管襻的內皮細胞下，硬化區偶有泡沫細胞形成，常見局限性上皮細胞增生。
4.電鏡檢查
有大量蛋白尿的病例，大部分或全部腎小球顯示瀰漫性或節段性足突改變，早期在毛細血管壁和（或）系膜區可見泡沫細胞，系膜基質增加及部分毛細血管塌陷，內皮細胞下及系膜區有電子緻密物沉積，系膜細胞增生，大塊的電子緻密物與光鏡下的玻璃樣變及免疫螢光IgM和C3沉積相對應，球旁系膜區及內皮細胞下亦可見細顆粒狀電子緻密物沉積。
5.免疫螢光檢查
在硬化或壞死區可發現C3或IgM及C1q呈不規則、顆粒狀或結節狀分布。無病變的腎小球呈陰性，偶爾系膜區有IgM及C3分布，IgG、IgA少見。
診斷
在FSGS的診斷中應依靠腎活檢並注意排除各種可能的繼發性因素，如HIV感染、吸毒等。仔細詢問病史、體檢和實驗室檢查有助於鑑別診斷。
治療
1.糖皮質激素
應在出現激素抵抗前及時用潑尼松（強的松）治療。一般獲得完全緩解的平均時間為3～4個月。因此成人FSCS所導致的NS在經過6個月的潑尼松治療仍未緩解者，才稱之為激素抵抗。對於老年人，大部分學者主張隔天潑尼松治療，持續3～5個月。對於激素依賴、抵抗和復發者，潑尼松加間斷環磷醯胺衝擊治療可增加緩解率，環磷醯胺總量不宜超過12克。
2.環孢素（CsA）和可樂必復（FK506）
環孢素常用劑量治療6個月後可減少尿蛋白並誘導緩解，但減量或停藥時常復發。所以，維持緩解應長期套用。因該藥有腎毒性，使用過程中應注意監測血肌酐，根據情況調整藥量。可樂必復的作用機制與環孢素相似，可與激素合用。常用於環孢素治療無效或依賴者。
3.細胞毒類藥物（環磷醯胺和苯丁酸氧芥）
可作為二級療法，但有待臨床觀察證實其療效。
4.血漿置換及蛋白吸附療法
可套用於復發性FSGS的腎移植患者。血漿置換或蛋白吸附可減少循環免疫因子，使尿蛋白暫時減輕。
5.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）及血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）
可通過降低GFR而減輕蛋白尿及高脂蛋白血症。
6.其他藥物
其他如硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI和ARB）等藥物也可選擇使用。
