基本介紹
版次,臨床病理,復發原因,傳統療法,注意事項,傳播途徑,注意誤診,尖銳患者,檢測準備,尖銳類型,引起復發的行為,
版次
書名：尖銳濕疣的診斷與治療ISRC：00-0073
出版單位：同濟醫科大學
語種：中文
臨床病理
對尖銳濕疣的研究，已從對HPV的研究轉移到對宿主一方。在對尖銳濕疣與細胞免疫關係的研究中發現免疫缺陷，尤以細胞免疫功能異常者感染HPV的機會大大增加，且其皮疹常持續不退，外周血中抑制T細胞數增多，自然殺傷細胞功能低下，一干擾素和白細胞介素產生減少。消退疣皮損中常常出現活化T細胞和NK細胞的浸潤，部分細胞HLA-DR陽性。以上均提示宿主的細胞免疫狀態是影響尖銳濕疣發生、轉歸的重要基礎之一。
男性患者多發生於包皮、冠狀溝、龜頭、陰囊及肛門周圍，個別發生於舌尖。女性的尖銳濕疣多發生在外陰、陰道、宮頸、會陰及肛門附近，多見於皮膚和黏膜交界處，病損如粟粒至黃豆大，頂端尖銳的贅生物，有的呈蕈狀或雞冠狀，表面呈污灰色或紅色，覆有分泌物，伴惡臭，約有30%以上的尖銳濕疣發生於宮頸、陰道，陰道壁出現贅生物，宮頸出現粟粒樣病損，可出現局部瘙癢、疼痛等症狀。
尖銳濕疣的病理改變，主要在復層鱗狀上皮的棘細胞層，細胞分裂迅速，表皮增厚並向下增生，形成棘皮症，棘細胞層高度肥厚，呈乳頭狀生長。可見多數核分裂象，頗似癌腫，但細胞排列有規則，真皮及表皮界線清楚，有助鑑別。此外，角質層顯示明顯的角化不全。
尖銳濕疣的診斷是以患部皮損表現和病理學檢查為依據。症狀和病史是參考依據。臨床上可以用醋白實驗觀察。病理切片檢查有6個特徵：（1）上皮疣狀，乳頭狀增生；（2）表皮角化不全，細胞核較大；（3）棘層增生肥厚，底層細胞增生；（4）粒層及棘層上部有空泡化細胞形成；（5）真皮毛細血管增生並擴張，血管上移緊貼表皮；（6）真皮內炎症細胞浸潤，棘層細胞及基底細胞有相當數量的核分裂。
復發原因
尖銳濕疣難在治療，治療方法雖很多，但復發率高。醫科院皮膚病研究所用CO2雷射治療，復發率為30%；用電灼、冷凍治療，復發率高達56.6%。甚至還有高達95%的報導。許多學者為此進行了大量的研究、觀察。孟作仁等對103例復發性尖銳濕疣進行了分析，發現復發時間主要集中在3～6個月內，復發機會隨時間延長而減少，復發原因除再感染17例外，主要為治療不徹底，包皮過長、分泌物多，衛生條件不良及慢性炎症刺激所誘發。故提出6個月內除注意個人防護外，最好定期到醫院複查。筆者發現，合併感染者復發率增加一倍以上。特別是合併真菌感染，局部瘙癢，搔抓明顯，自身傳播，導致復發。目前選擇具備防復發效果的邦德克尤，能夠針對性殺滅所有潛在的尖銳濕疣病毒，降低了尖銳濕疣的復發率。
傳統療法
尖銳濕疣的治療方法很多，常用的有以下幾種。
1足葉草酯與足葉草毒素 足葉草酯治療尖銳濕疣的作用機制為：
（1）使細胞有絲分裂終止，引起上皮細胞死亡。
（2）使核苷酸的運輸受抑制。
（3）抑制淋巴細胞對有絲分裂的應答。
（4）損害小血管的內皮細胞。
（5）誘導產生白細胞介素1及白細胞介素2。
（6）促進巨噬細胞增殖。
（7）抑制免疫應答。
（8）抑制線粒體的代謝。
2. 用法為以10%～25%足葉草酯安息香酊外用可治療外生殖器疣、肛門疣、尿道口疣。由於足葉草酯效果欠佳，局部刺激性大，毒性反應大。
3. 80%～90%三氯醋酸 直接腐蝕疣體，可用於治療外生殖器、陰道、肛周及肛門疣。該藥局部腐蝕作用較強，疼痛較重，治療時注意只能塗於疣體。
4. 冷凍療法 採用液氮或CO2乾冰使疣組織壞死。適用於生殖器、肛門等疣，疣體不大，不太廣泛者。但不推薦用冷探頭治療陰道疣，以免發生陰道穿孔或瘺管形成。
5. 剪除及電灼 適用於治療數目少、病損小，特別是帶蒂的疣。局麻後將疣在基底處凝固或在基底部剪除疣體。
6. CO2雷射 利用高溫去除疣體。可用於治療任何部位的疣，對難治的疣、體積大的疣、多發的疣及角化疣均可用此法。
7. 電離子及射頻 用於治療任何部位的疣體，可替代CO2雷射，套用於臨床，使得局部產生3 000 ℃的高溫汽化疣體。
8 .微波 適用於疣體較小，容易出血的部位。如龜頭、宮頸。上述療法雖然很多，均有一定療效，但尚不能根除HPV，治療大多為去除生性疣，改善症狀及體徵，還不能解決亞臨床感染問題，因此也不能解決復發的問題。4 干擾素（IFN）治療尖銳濕疣的可行性及套用前景
物理療法對肉眼看不見的亞臨床感染及潛伏病原體無能為力，而干擾素則是抑制病毒的有效藥物。它可以通過一系列生化反應，產生抗病毒蛋白，從而抑制病毒的複製；干擾素還可以調節機體的免疫功能，增強宿主對HPV感染的防禦反應；還具有抗增殖作用，可補充物理療法的不足。近年來，許多學者用CO2雷射配合干擾素治療，取得了較滿意的結果，一次治癒率可達88.82%。
目前認為：干擾素配合CO2雷射治療尖銳濕疣是較有效的治療方法，CO2雷射可使施術局部產生100 ℃～1 000 ℃以上高溫，可將臨床可見損害一次性去除。我們將治療範圍擴大到皮損周圍2 cm，可有效殺死皮損周圍亞臨床感染的病毒。再繼以系統的干擾素治療，利用干擾素的抗病毒及免疫調節機制防止HPV的重新感染及亞臨床濕疣的成熟，還可促進雷射治療後傷口的較快癒合，縮短療程，減少復發。除此之外，干擾素配合其他物理療法，如冷凍、電灼、波姆光、手術或其他藥物，如：5-氟脲嘧啶、足葉草酯等治療尖銳濕疣，均較單一療法效果好。因此干擾素治療尖銳濕疣不僅可行，還有著很好的發展前景。值得探討的是用藥方式、時間和劑量。
既往使用的干擾素一般為粉針劑，需冷凍貯存，價格昂貴。用藥方式有：全身用藥、疣體注射和塗抹。全身用藥痛苦大，較局限，對亞臨床感染效果不好；局部塗抹，早期報告療效好，治癒率可達90%，但也有無區別的報導，考慮與藥物的保管、塗抹的藥物流失等有關。因干擾素生物穩定性差，保管及使用不當即可失效。最近，我院採取磷甲酸鈉、靜脈滴注替代了干擾素的套用，取得了滿意療效。
具體操作是：先用磷甲酸鈉靜脈滴注一周，再用電離子灼燒疣體，力求完全徹底清除疣體。而後繼續套用磷甲酸鈉靜脈滴注，連用兩周。並且，配合抗感染，抗真菌藥物，預防和治療各種感染。一次性治癒率達95%以上。明顯降低復發率。治療期間注意調高自身免疫力，避免病毒的復發。
綜上所述，尖銳濕疣的發生率逐年增高。而傳統的療法治療尖銳濕疣不理想，復發率高。因此，搞清復發原因，找出有效的治療方法，是值得研討的問題之一。目前，干擾素治療尖銳濕疣，對提高治癒率，降低復發率的臨床療效已得到肯定，而磷甲酸鈉的套用更顯示了有效、方便、安全的優越性。配合其他物理、藥物療法，如中醫藥邦德克尤，有望於根治尖銳濕疣，展現了較好的前景。
注意事項
尖銳濕疣患者不能飲酒：飲酒是包括尖銳濕疣在內的多種性病發病和復發的危險因素。因為飲酒影響了機體T淋巴細胞的活性，抑制了機體的免疫力。同時酒精能抑制中樞神經系統，減輕焦慮，增強性慾，增加高危性行為，在一定程度上增加了尖銳濕疣的發生和復發。
尖銳濕疣患者不能吸菸：因為吸菸能降低機體抵抗力，所以吸菸也是尖銳濕疣的獨立危險因素。因此，尖銳濕疣患者一定要戒菸。經常吃辛辣發物也易導致尖銳濕疣的發生和復發。
尖銳濕疣患者不要再患其他性病：尖銳濕疣與其他性傳播疾病如生殖器皰疹、淋病、梅毒、愛滋病等密切相關，其原因一是尖銳濕疣患者多有也可導致其他性病的危險性行為。二是一些性病的病原體破壞了黏膜屏障，使機體抵禦HPV的能力下降。
尖銳濕疣患者不要再有性生活尖銳濕疣的傳染途徑有很多，易感染黏膜和皮膚的鱗狀上皮細胞，性接觸部位的細小傷口促進感染髮生。多數是由其丈夫或是性配偶傳染的。
傳播途徑
尖銳濕疣主要通過性接觸傳染。引起尖銳濕疣的人乳頭瘤病毒在濕熱的環境中易於生存，因此外陰部的上皮細胞就成為它們一個很好的棲息地，特別是有包皮過長的男性及盆腔有炎症，白帶過多的女性，如果有不潔的性行為，就容易染上尖銳濕疣。除了通過性接觸傳播外，少數病例可通過間接接觸了尖銳濕疣患者所污染的物品，如內褲、浴盆、毛巾等而被傳染。如果孕婦有尖銳濕疣，在分娩時當胎兒通過產道時也可被傳染。外傷感染也是該病的一種重要傳播途徑，尖銳濕疣的乳頭瘤病毒可經皮膚或黏膜上的小小破裂傷口侵入體內，經過潛伏數日，病菌繁殖到足夠的數目便開始發病，因此，要謹慎對待破裂的傷口。
注意誤診
專家介紹說，雖然尖銳濕疣是一種生殖感染疾病，並且症狀算是比較明顯的，但是還是有一定的誤診的幾率的。所以一定要到正規的醫院進行確診，這樣才能避免由誤診帶來的傷害，以下是幾種可能會與尖銳濕疣誤診的疾病：
一、扁平濕疣：扁平濕疣是二期梅毒皮膚損害的一種特殊類型，為梅毒性大丘疹，在皮膚表面呈瀰漫性浸潤並可互相融合，迅速增大，形成扁平隆起、疣狀隆起或乳頭狀隆起。暗視野顯微鏡檢查可找到梅毒螺旋體，梅毒血清反應為陽性。
二、生殖器鮑溫樣丘疹病：鮑溫樣丘疹病是一種好發於年輕人外生殖器部位的一種多發性的扁平丘疹，組織病理呈低度惡性原位癌表現。在臨床上該病常與尖銳濕疣中的丘疹型混淆，並易造成誤診。
三、珍珠樣丘疹病：珍珠狀丘疹多見於20-30歲左右的男性。皮損主要是發生在龜頭的邊緣與冠狀溝交界處或系帶處。皮損多為珍珠狀白色，有少數會呈現出淡紅色或與膚色相同，還有部分患者可出現輕度紅腫。珍珠狀丘疹是一種良性的疾病，有些患者持續一定時間後可消退，但也有的可持續數十年無變化。但是由於該病症無傳染性，而且不礙健康，所以不需要處理。
尖銳患者
HIV/AIDS患者感染人乳頭狀瘤病毒(HPV)後,發生尖銳濕疣的主要部位在肛門、生殖器。由於肛門、生殖器疣的治療清除率很低和對治療的抵抗,使得疣體反覆發作[1]。特別是在CD4+T淋巴細胞計數低於200 cells/μL的患者復發率更高,治療常感到棘手。
尖銳濕疣發病率在我國性傳播疾病中占第3位[4]，HPV感染導致疣病或尖銳濕疣。HIV感染者更容易感染HPV，引起生殖器疣。CD4+細胞計數低於500 cells/μL時易泛發。而且治療清除率很低[1]。HIV陽性患者發生肛門生殖器疣的機率是HIV陰性對照組的3～8倍[5]；復發率高22倍[6]。HIV/AIDS患者，由於免疫功能的低下在晚期更容易發生腫瘤，肛門生殖器疣又增加了發生癌症的危險[7]所以對於生殖器疣的治療應該採取積極態度。現在的治療方法主要包括化學方法（鬼臼毒素
清除率37%～91%，復發率4%～91%）；物理外科療法（CO2
雷射清除率58%～97%，復發率60%～77%）、免疫療法（咪喹莫特乳膏清除率33%～72%，復發率13%～19%）[8]。
檢測準備
目前我國手術前都要求做愛滋病篩查。特別是尖銳濕疣手術前，更有必要做愛滋病毒快速篩查試驗，從而確定醫護人員在手術中用藥和處理方面的注意情況。
可以選用膠體金法（金標）人類免疫缺陷病毒（HIV 1/2）抗體檢測試劑盒進行檢測。此類產品是套用膠體金免疫層析技術建立的靈敏、特異、操作簡便的一步法HIV 1/2抗體定性檢測試劑。用於定性檢測人血清或血漿樣本中的HⅣ 1型和HⅣ 2型的特異性抗體，以輔助診斷HⅣ感染，其陽性結果需用免疫印跡法確認。唾液檢測試紙目前全球認可度比較高的是美國克利普特公司的aware愛衛品牌。
尖銳類型
一、菜花型尖銳濕疣
菜花型尖銳濕疣在臨床上最為通常，菜花型尖銳濕疣損害開始為頂端稍尖的丘疹，有的呈發芽狀，丘疹發生後迅速增長。損害增大後常呈大部分小的指狀突起，形如菜花。菜花型尖銳濕疣又根據其損害大小分為小菜花型和大菜花型。在菜花型尖銳濕疣中有些損害呈雞冠狀，有的損害基底較寬，有的損害呈帶蒂狀。菜花型尖銳濕疣損害顏色多為淡紅色，少數為鮮紅色或呈灰白色，病變組織鬆脆，用棉簽略加力磨擦則易出血，可單個發生，也可發生多個，有些也可相互融合成較大團塊。這些損害一旦長大，其滋長速度相當快，少數病例可在較短時間內漫延。由於此型損害常發生於男性包皮內側面、冠狀溝、尿道口和女士小陰唇內側、陰道口、後聯合、陰道壁及肛門等濕潤部位，故損害較柔軟，外表濕潤。但若其損害發生在較乾燥的皮膚黏膜上則可質地較硬，且損害顏色可呈暗紅色或接近皮膚黏膜色。
二、丘疹型尖銳濕疣
丘疹型尖銳濕疣在臨床上較通常，丘疹型尖銳濕疣損害開始為針尖大小丘疹，逐漸增長呈粟粒、綠豆、黃豆或蠶豆大小不等。這種丘疹隆起於皮膚黏膜外表，頂端扁平或呈半圓形。損害常多個發生或單個開始逐漸增多，丘疹可相互融合成斑片狀，有的產生索狀或呈帶狀或呈麥穗狀。粗看損害外表較平滑，細看或用放大鏡觀察則損害外表粗糙不平，用棉簽略加力磨擦時部分損害可有微量出血。損害顏色多呈淡紅色，少數呈暗紅色或呈淡褐色或色素沉著性，個別呈浸漬狀灰白色。丘疹型尖銳濕疣多發生於較乾燥的皮膚黏膜處如男性陰莖、包皮、龜頭，女士大小陰唇、會陰以及肛門四麵皮膚等部位。
三、角化型尖銳濕疣
此型尖銳濕疣在臨床卜較為少見。角化型尖銳濕疣多發生在乾燥皮膚上，如男性陰莖體、陰莖根或陰囊，女士大陰唇、會陰等部位以及肛周。損害開始為一小而頂端較平的丘疹，逐漸擴大呈黃豆至指頭大小不等斑塊狀或隆起物，頂較平或呈半球狀，外表不光滑，見有角化性微突起，質地較堅實，少數損害類似脂溢性角化。角化型尖銳濕疣大部分為單發，少數呈多發性，並且無分明融合傾向。
四、結節型尖銳濕疣
結節型尖銳濕疣。此型尖銳濕疣在臨床上較為少見。這型損害以小丘疹開始，逐漸增大，產生直徑約1.5~2cm大小隆起於皮膚黏膜外表的贅生物。損害顏色呈淡紅色或接近皮膚黏膜色，個別呈淡褐色或灰白色。損害邊沿較為光滑，細看則粗糙不平，外表呈乳頭狀顆粒或見有毛刺狀突起。
五、巨大型尖銳濕疣
巨大型尖銳濕疣。這一型尖銳濕疣在臨床上少見，但近年國內報告的病例數逐年增多，則有增多趨勢。
引起復發的行為
一、性行為
性伴侶越多，復發的幾率越高，男性性工作者的尖銳濕疣發病率和復發率要高於妓女和同性戀者。首次性交年齡小於19歲者其發病率和復發率要高於其他人。小於25歲的女性患肛門生殖器疣的危險因素增大。
二、吸菸和飲酒
因為吸菸和飲酒能降低人體免疫功能。有人調查發現，吸菸超過十年者明顯增加了尖銳濕疣的復發機會。而且，酒精能抑制中樞神經系統，減輕焦慮，增加性慾。賣淫行為，使性伴侶增多。同時，酒後保險套的使用減少，暴力性性行為增多，生殖器損傷的機會和程度增加，也增加了該病的發病和復發率。
三、婚姻狀況
男性離婚，夫妻分居，喪偶和未婚者，夫妻生活不協調者，由於增加了高危性行為，復發幾率也增多。性生活中選擇保險套措施不當，也會導致此病的發病和復發機會。
四、免疫功能低下
免疫功能低下的人群，如惡性腫瘤、紅斑狼瘡、腎移植、化療者、套用糖皮質激素者，尖銳濕疣發病和復發的幾率成倍增加，且疣體也大。
五、其他性傳播疾病，導致抵抗力下降
如:生殖器皰疹、淋病、滴蟲、梅素、HIV、真菌感染等，通過破壞黏膜屏障，使抵禦該病感染的能力下降，並且使生殖器局部環境變得潮濕，有利於病毒的繁殖生長。
六、多種性病或其他病毒性、真菌性感染疾病並存。大大降低了機體抗病能力，尖銳濕疣發病和復發的幾率成倍增加。
