小兒硬腦膜外血腫

硬腦膜外血腫(extradural hematoma)是血液在顱骨內板和硬腦膜之間的蓄積。產生的原因是頭顱在外力作用下發生較大的變形，硬腦膜動靜脈在此過程中發生剝離或撕裂，產生硬腦膜外出血，血腫達到一定體積而出現顱壓增高和(或)腦受壓的症狀。

症狀體徵

1.臨床表現  主要是急性腦受壓的症狀，症狀出現的緩急和嚴重程度與出血的速度、部位及患兒的代償能力有關。在小兒，血腫多為靜脈性出血，血流壓力低，出血緩慢；加之顱內代償能力強，因此急性腦受壓症狀輕，並且症狀出現較晚。額顳葉的血腫可因占位效應的增大導致顱內壓增高，晚期可出現小腦幕切跡疝的症狀；而後顱凹因容積小，只要少量出血即可導致枕骨大孔疝。

(1)意識障礙：年長的患兒可有典型的“原發性昏迷-中間清醒期-繼發性昏迷”的病情發展過程，而在嬰幼兒原發性意識障礙常不典型，多表現為傷後的哭鬧、激惹和煩躁不安，隨後出現意識障礙的進行性加深，直至出現腦疝症狀。

(2)顱內壓增高表現：隨著血腫的增大，顱內壓進行性增高，患兒可出現頭痛、嘔吐、前囟張力增高膨隆等表現，但因小兒顱內代償能力較強，顱內壓增高的症狀出現較成人晚，可僅表現為精神變弱，嗜睡或躁動不安等。嘔吐症狀在小兒中出現頻率較高，並且多在外傷後早期出現，可能是外傷時腦室內壓力的突然變化刺激四腦室底的嘔吐中樞引起，後期嘔吐症狀可能與顱內壓增高有關。

(3)瞳孔的改變：受傷的當時，部分患兒出現雙側瞳孔的擴大，隨後多恢復正常。在腦疝出現的前期，可出現血腫側的瞳孔的縮小，對光反射的遲鈍，此為動眼神經受刺激的表現，但在臨床上很難發現。出現腦疝後，則血腫側的瞳孔散大，對光反射消失,眼球固定，此為動眼神經受壓麻痹的表現，多提示有小腦幕切跡疝的發生，病情危重，需緊急手術治療。

(4)局部神經體徵：患兒在外傷後易出現癲癇發作，與血腫對皮質的壓迫、刺激和小兒的皮質抑制功能發育不完善有關，癲癇可由一側肢體的抽搐開始，逐漸發展為大發作。血腫如果位於運動區附近，可導致對側錐體束征陽性，出現對側肢體的無力或癱瘓，上下肢程度可不等；而發生腦疝使大腦腳受壓時，也可出現對側肢體的偏癱。

(5)生命體徵的變化：隨著顱內壓的不斷增高，患兒可出現脈搏減慢、血壓增高、呼吸加深減慢的代償性改變(Cushing反應)，但在嬰幼兒通常血壓、心率變化不明顯，可掩蓋腦疝的早期徵象。顱內壓持續升高出現腦疝壓迫腦幹時，則出現血壓下降，心率、呼吸節律紊亂，最後腦幹功能衰竭，而導致死亡。

2.兒童硬膜外血腫的特點

(1)通常是靜脈性出血，不合併顱骨骨折：在成人，硬膜外血腫多是動脈性出血，並且多合併有顱骨骨折；而在兒童和嬰幼兒，硬膜外血腫通常是靜脈性出血，而且30%～40%的患兒不合併顱骨骨折。

(2)繼發昏迷出現前沒有神經系統異常發現：成人腦外傷原發昏迷後，在硬膜外血腫占位效應形成繼發性昏迷前，通常有一個中間清醒期；但是在兒童外傷初期可能僅僅是片刻發愣，隨後出現的哭鬧和激惹，在繼發昏迷出現前36～48h內經常沒有神經系統異常發現。

(3)可導致出血性休克：兒童未成熟顱骨極具擴展特性，有時可有100ml以上的血積存於硬膜外腔，在嬰兒會導致出血性休克。

(4)新生兒特點：新生兒在套用產鉗助產後，通常會發生硬膜外血腫和顱骨骨折，而且血腫還可經分離的骨縫或骨折線進入帽狀腱膜下腔。

(5)隨血腫發展出現意識變化：兒童硬膜外血腫可發生在看起來極其輕微的損傷之後，大約有50%的兒童和85%的嬰兒並沒有意識的喪失，只是隨著血腫的發展會出現意識的變化。

(6)常見後顱凹硬膜外血腫：後顱凹硬膜外血腫在兒童期比較常見，主要是兒童墜落跌傷頭顱引起，占兒童後顱凹外傷的25%～38%，出血最常見的來源為硬膜靜脈竇或板障靜脈。

通常在受傷初期內意識可能保存，隨後很快出現神經系統受損的體徵，可表現為進行性頭痛、嘔吐、昏迷或小腦和腦幹受損徵象。顱骨X線平片有65%的患兒有枕骨骨折，一旦診斷，應行鑽孔後開顱手術。

用藥治療

1.保守治療

(1)適應證：硬膜外血腫的保守治療適用於病情平穩；無意識障礙、無眼底水腫及神經病理體徵；CT檢查示血腫量小、中線結構無移位的患兒。

(2)措施：治療措施應是在嚴密觀察病情變化的前提下，採用脫水、激素、止血治療。根據病情隨時動態CT觀察極為重要，入院後我們在前2～3天常規每天做一次CT，或有頭痛、嘔吐隨時檢查，一旦血腫增大或出現腦疝前期徵象，需緊急手術治療。

2.手術治療  對於硬膜外血腫診斷明確，並且有明顯病情惡化傾向的患兒應及時開顱手術清除血腫，手術的主要目的是消除血腫的占位效應；結紮電凝破裂血管，控制出血來源。術中對於硬膜表層殘留少量凝血塊不必勉強全部剝離，以免引起新的出血；骨窗四周的硬膜要懸吊，防止硬膜的繼續剝離；對於硬膜張力增高、顏色變藍者，應常規切開硬膜進行硬膜下探查。

飲食保健

平時多吃一些營養含量高的食物，這樣可以增加身體的抵抗力。

預防護理

重視圍生期工作，防止早產、難產，提高接生技術，防止新生兒顱腦損傷；看護好各年齡段小兒，防止腦外傷；防止暴力損傷。

病理病因

兒童可見於墜落傷和頭部暴力擊傷，血腫多位於暴力直接衝擊部位。

疾病診斷

與原發性腦幹損傷相鑑別,CT檢查可明確診斷。

檢查方法

實驗室檢查：

有顱內占位效應的硬膜外血腫腰椎穿刺多表現為顱內壓增高，腦脊液細胞數和蛋白含量可正常，但在急性期禁忌行腰穿檢查，以免誘發腦疝。

其他輔助檢查：

1.顱骨X線平片  年長兒可見顱骨骨折，而且骨折線多穿過硬膜血管走行壓跡或靜脈竇，在嬰幼兒很少合併顱骨骨折。

2.CT掃描  典型表現為顱骨內板下梭形高密度影見圖1，邊緣光滑銳利，可見腦組織及腦室系統受壓移位，中線結構有偏移，骨窗像可顯示顱骨骨折。CT是硬膜外血腫首選的輔助檢查。

併發症

出現腦疝，癲癇發作，腦疝壓迫腦幹時，則出現血壓下降，心率、呼吸節律紊亂，最後腦幹功能衰竭，而導致死亡。

預後

如果處理及時得當，且患兒術前未出現腦疝等嚴重併發症者，多數患兒不遺留神經系統功能障礙，預後良好。

發病機制

典型的病例為額顳外傷，骨折線跨越腦膜中動脈穿行區，骨片的移位撕裂骨管內的動脈，導致血腫的形成。在兒童，衝擊傷造成的顱骨劇烈變形，會使硬腦膜和顱骨的剝離，板障內靜脈、腦膜動靜脈小的分支或靜脈竇的撕裂，即可形成血腫，通常並不伴有明顯骨折。血腫可因破裂血管的繼續出血而增大，也可因血腫對硬膜的繼續剝離，撕裂周邊的小動脈，導致血腫的漸進性增大。急性型硬腦膜外血腫約占85%，表現為硬膜外腔暗紅色凝血塊，混合有部分鮮紅色不凝血。亞急性和慢性型少見，可見血腫機化包裹，與硬膜形成粘連。