妊娠合併宮頸癌

妊娠合併子宮頸癌不僅指妊娠期，在產後1年內所發現的子宮頸癌病人亦都應歸屬於這一範疇，因為這些病人實際上在孕期已經發病，只是由於癌瘤較早或因其他原因未被發現而已。由於宮頸癌多發生於生育能力減退、40歲以上婦女，所以妊娠合併子宮頸癌者較少見。

症狀體徵

臨床表現與非妊娠期子宮頸癌相同。早期常見偶發性或性交後陰道流血。由於發生在妊娠期，常易誤診為先兆流產、前置胎盤、胎盤早剝、早產或子宮頸擴張所致。因怕流產避免陰道檢查而導致誤診。繼之癌瘤發展可出現陰道分泌物增加、淋漓不盡的陰道流血。晚期可出現腰部或大腿外側部疼痛。

體徵與非妊娠者同。早期應與妊娠常見的子宮頸慢性炎症、子宮頸糜爛和良性乳頭狀瘤鑑別。中晚期體徵較明顯，易診斷。

用藥治療

已有資料顯示，同年齡組妊娠與非妊娠的子宮頸癌患者之預後相仿。妊娠合併子宮頸癌如能得到及時診斷和適當的治療，其預後並不受妊娠的影響。

1.子宮頸原位癌的處理  對於確診為早期妊娠合併子宮頸原位癌者，可行全子宮切除術或次廣泛子宮切除術，保留一側卵巢。如孕婦年輕，要求生育，可允妊娠繼續而做密切隨訪，足月時行剖宮產，於產後6～8周再做子宮切除。如孕婦的一般情況較差，不宜做手術時，可先吸宮終止妊娠，在妊娠終止後6～8周再做腔內放射治療。

2.子宮頸浸潤癌的處理  妊娠合併子宮頸浸潤癌的處理與一般非妊娠期子宮頸癌相同，主要是根治性子宮切除術加雙側盆腔淋巴結清掃術，腫瘤化療或輔助性化療，或腔內放療加體外放療，或多種措施的聯合。處理方案的選擇取決於：①子宮頸癌獲確診時的臨床期別，早期子宮頸癌多採用手術治療，中、晚期者選擇放射治療；②子宮頸癌獲確診時的妊娠階段，孕早期多採用犧牲胎兒保全母體為主的治療措施，孕中期採用保胎後做腫瘤的治療的方案；③對胎兒的殷求性，對珍貴兒者可考慮保胎。

3.分娩方式的選擇  對於妊娠合併子宮頸癌分娩方式的選擇，尚存爭議。有些學者認為對於瘤體不大的Ⅰa、Ⅱa和早期Ⅱb子宮頸癌孕婦，可選陰道產。至於陰道產是否會促成癌細胞的擴散，至今未有定論，不過並無證據顯示陰道產會影響妊娠合併子宮頸癌患者的生存率。但陰道分娩時胎兒通過宮頸可能加速癌腫擴散及可能引起的出血和感染，故多數學者主張採用剖宮產分娩方式。已有報導子宮頸癌患者陰道產後於會陰側切部位發生癌細胞的種植，因此對這一類做過會陰側切的產婦應做密切的隨訪，一旦發現切開部位有結節形成，應立即做切除活檢，以免將腫瘤誤為膿腫處理。

飲食保健

1 、黃芪 12 克、當歸 15 克、黨參 9 克、白朮 9 克、天冬 9 克、茯苓 9 克、淮山 9 克、白芍 6 克、川芎 6 克、甘草 5 克。水煎服，每天一劑。主治宮頸癌氣不足者。

2 、土茯苓 30 克、蒲公英 30 克、茯苓 25 克、茵陳 25 克、白朮 15 克、當歸 9 克、白芍 9 克、柴胡 4.5 克、澤瀉 9 克。水煎服，每天一劑。苦參 60 克、蛇床子 30 克、野菊花 30 克、銀花 30 克、白芷 15 克、菖蒲 15 克。 加水適量煎，去渣浸泡陰道、宮頸。

3 、生南星 30 克(先煎 2 小時)、茯苓 24 克、半枝蓮 30 克、白花蛇舌草 30 克、山桅子 12 克、白朮 24 克、莪術 15 克、當歸 12 克、香附 12 克、丹皮 12 克、青皮 12 克。水煎服，每天一劑。

4 、全蠍 10 克、蜂房 10 克、蛇蛻 10 克。全蠍先用冷水泡 24 小時(換水 2 - 3 次)，取出曬乾後，微火焙黃、蜂房、蛇蛻分別微炒。共研末，水泛為丸，每次 2 克，日二次。

5 、女貞子 30 克、半枝蓮 30 克、桑寄生 30 克、山藥 30 克、白花蛇舌草 30 克、七葉一枝花 24 克、生地 20 克、莪術 15 克、知母 12 克、黃柏 12 克。水煎服每天一劑。用於晚期宮頸癌。

6 、桑寄生 30 克、黃精 15 克、太子參 15 克、續斷 15 克、苡仁 12 克、白朮 9 克、狗脊 9 克、陳皮 9 克、升麻 3 克。水煎服，每天一劑。主治宮頸中氣下陷明顯者。

7 、白花蛇舌草 30 克、半枝功 15 克、淮山 15 克、草河車 15 克、生地 12 克、知母 9 克、澤瀉 9 克、旱蓮草 15 克、玄參 9 克、黃柏 4.5 克。 水煎服，每天一劑。

8 、白花蛇舌草 50 克、白茅根 50 克、赤砂糖 50 克。 水煎服，每天一劑，連服 7 - 14 劑。主治宮頸癌放射療後直腸炎。

9 、柴胡 6 克、當歸 6 克、川芎 6 克、白芍 6 克、熟地 6 克、椿皮 6 克、白果 6 克。 水煎服，每天一劑。主治晚期宮頸癌。

10 、人參 18 克、鱉甲 18 克、花椒 9 克。共研細末，每服 7 克，日一次，溫開水沖服， 24 天為一療程。

11 、紅花 6 克、白礬 6 克、瓦松 30 克。水煎，先熏，後外洗外陰部，第日一至兩次，每次 30 - 60 分鐘，下次加熱後再用，每劑可用三至四天。主治早期宮頸癌。

12 、昆布 3 克、海藻 3 克、香附 5 克、白朮 5 克、茯苓 5 克、當歸 6 克、白芍 10 克、柴胡 3 克、全蠍 3 克、蜈蚣 2 條。 水煎服，每周肉至三劑。主治宮頸癌早期。

13 、半枝蓮 30 克、黃藥子 15 克、山豆根 15 克、白花蛇舌草 30 克、核桃樹枝 30 克、龍葵 15 克、黃芪 30 克、淫羊藿 30 克、寄考 30 克。 水煎服，每天一劑。主治中期宮頸癌。

14 、夏枯草 30 克、山豆根 30 克、花粉 15 克、七葉一枝花 30 克、茜草 15 克、柴胡 15 克、莪術 9 克、三棱 9 克。水煎服，每天一劑。主治菜花型和糜爛型宮頸癌。

15 、當歸 15 克、柴胡 15 克，雞內金 15 克、黨參 30 克、白朮 9 克、白芍 9 克、茯苓 9 克、青皮 9 克、烏藥 9 克、甘草 7 克。 水煎服，每天一劑。主治菜花型和糜爛型宮頸癌。

16 、斑蝥 30 克、車前子 30 克、滑石 30 克、木通 30 克。 共研細末，水泛為丸，每服 0.1 - 0.12 克，每日一次。

17 、魚腥草 30 克、白茅根 30 克、丹參 15 克、當歸 9 克、牡蠣 30 克、白花蛇舌草 60 克、茜草 9 克、黨參 15 克、白朮 9 克、赤芍 9 克、土茯苓 9 克。水煎服，每天一劑。

18 、家鴿 1 個，醋無數鱉甲 30 克、淮山 30 克。 鴿宰後去內臟切碎，與後兩味一起加水燉煮爛

預防護理

1.宮頸癌的高危因素

(1)性紊亂，指有2個以上性伴侶。

(2)初次性交年齡過早，18歲以前已有性生活。

(3)早育多產。

(4)病毒感染，人乳頭瘤病毒(HPV)與宮頸癌關係密切，特別是18、16型。人巨細胞病毒(CMV)和單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)是宮頸癌的原因之一已被證實。

(5)高危男子，凡曾患有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌的男子均被認為是高危男子。與高危男子有性接觸的婦女易患宮頸癌。

(6)慢性宮頸炎，尤其是宮頸糜爛，在反覆的損傷、再修復過程中易形成宮頸癌變。

(7)經期不衛生。

(8)吸菸，大量研究表明吸菸者的宮頸癌危險性較不吸菸者高2倍(石一復，2000)。

2.根據以上病因採取的預防措施如下：

(1)加強衛生教育：有針對性地宣傳宮頸癌的危害性，提高婦女對宮頸癌患病病因及預後等的認識，做好預防工作。

(2)宣傳避免性生活紊亂：據全國13個省市調查發現，婦女結婚2次以上者宮頸癌患病率明顯上升，統計學上有明顯差異；婦女與多個男子發生性關係，其發生宮頸癌的機會較多。江西省婦產醫院與北京醫科大學等在江西靖安縣高發區調查已婚婦女24633例，進行防癌效果的預測，結果顯示，在人群中去除性行為混亂因素，可使宮頸癌發病率減少50.8%；去除性衛生不良因素可使宮頸癌發病率下降24.3%。他們還研究並預測1974～1985年阻斷性行為混亂，1985及1995年宮頸癌發病率分別下降28.88%及30.55%；死亡率分別下降29.12%及30.83%。通過阻斷性衛生不良，宮頸癌發病率分別下降21.03%及21.43%；死亡率分別下降20.14%及21.51%。

(3)宣傳晚婚：第一次性生活的年齡比第一次結婚年齡更重要。初次性交年齡在18歲以下，宮頸癌的發病率較18歲以上者高4倍。

(4)宣傳計畫生育：多次妊娠分娩，對子宮頸的刺激或損傷，致使宮頸上皮發生異常增生，進而可發展為癌。我國自20世紀60年代開始，大力宣傳執行計畫生育政策，是適合宮頸癌預防的。

(5)宣傳注意經期及性生活的衛生：積極防治慢性宮頸炎阻斷宮頸癌前病變的發展。加強性衛生及經期衛生的宣傳避免發生陰道的滴蟲、真菌、病毒等感染，已發生感染者應有針對性地給予甲硝唑（滅滴靈）、咪康唑（達克寧）、抗病毒藥物及中藥等積極治療。

(6)切除過長、過緊的男性陰莖包皮，避免發生包皮垢，有研究表明包皮垢也是致癌物質。

(7)宣傳避免吸菸(曹澤毅，1998)。

(8)積極治療宮頸糜爛：宮頸中、重度糜爛，宮頸息肉、宮頸濕疣、宮頸白斑等疾患與癌前病變及癌有著密切的內在關係。林巧稚報導宮頸糜爛的癌發生率為0.73%，無糜爛者癌發生率為0.1%，二者相差7倍。20世紀70年代北京25萬婦女普查資料表明，糜爛組癌發生率較無糜爛組高2倍。因此積極治療宮頸炎、宮頸糜爛是預防宮頸癌的重要措施。治療的方法除局部用藥外還有電灼、冷凍、雷射和錐切等多種。

(9)積極治療生殖道病毒感染及尖銳濕疣：近年來的研究證實宮頸癌的發生與女性生殖道HSV-2和HPV病毒感染密切相關，特別是對HPV的研究受到重視。HPV感染是一種性傳播疾病，常見病變為尖銳濕疣，其感染的亞臨床型與宮頸上皮的瘤樣變(CIN)是同一疾病的連續發展過程，因此積極治療HPV感染可使CIN得到控制。宮頸細胞學檢查、陰道鏡下取活檢是診斷宮頸HPV感染的最佳方法。對局限性尖銳濕疣病灶，可採用50%三氯醋酸燒灼、雷射、冷凍、微波或手術剜除病灶。國外有報導採用干擾素(IFN)與CO2雷射治療HPV感染。Bernasconi(1995)使用β-IFN和α-IFN 3000U肌內注射，隔日1次，連用4周，對94例女性生殖道尖銳濕疣隨機分為兩組進行治療，76.5%的患者(72/94)病情部分緩解，兩組療效無差異，作者認為這方法可以取代手術、雷射等損傷性治療。但Zarcone(1997)的研究卻表明單用IFN復發率較高，他們給予70名患生殖道尖銳濕疣的婦女肌肉注射α-IFN 3000U，每3天1次，共3周，其中30名婦女在本療程結束後加用電灼治療，結果顯示單用IFN的患者復發率為37.9%，而在IFN基礎上聯合治療的患者復發率只有4.51%，因此治療尖銳濕疣最好藥物和物理療法聯合套用。

(10)使用保險套：儘管由於健康普查宮頸鱗癌的發病率在許多國家和地區都在明顯下降，而流行病學調查卻顯示，年輕婦女中宮頸腺癌的發病率仍在增加。長期使用屏障避孕法(子宮帽、保險套)對其有保護作用，很可能這是由於減少了接觸感染的機會(Ursin，1996)；子宮帽的保護作用還可能由於同時套用了具有抗病毒作用的精子殺滅劑(連利娟，1996)。

(11)預防性子宮頸切除術：為預防發生子宮頸殘端癌，目前臨床醫師對子宮良性腫瘤。

病理病因

病因尚未完全明確，根據大量流行病學資料和相關研究認為與以下因素相關：

1.初次性生活時間及性伴侶數目  初次性生活過早及多個性伴侶(性生活紊亂)與宮頸癌密切相關。初次性交年齡在16歲者，其發病相對危險性為20歲以上者的2倍；宮頸癌患者較對照組有更多的性伴侶且患病的危險性直接與性伴侶數呈正相關。

2.性衛生及分娩次數  經期及產褥期衛生不良者與對照組間的相對危險度(RR)為2.27；陰道分娩次數≥4次者較≤1次者發病危險性增加2倍。

3.病毒感染  人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌主要危險因素。已證實HPV中有20餘種亞型與女性生殖道病變相關，其中高危型(HPV16、18、31、33等)主要導致宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)Ⅱ、Ⅲ及宮頸癌發生；宮頸鱗癌中以HPV16檢出率最高，腺癌以HPV18型最常見。HPV16/18型感染者病變進展危險性增高。單純皰疹病毒Ⅱ型、人巨細胞病毒、衣原體等感染與宮頸癌有較強的相關性，隨感染種類增加，宮頸癌發病危險性增高。

4.其他  口服避孕藥時間長(≥8年)宮頸癌發病危險性增高。吸菸可抑制機體免疫功能，增加感染機會，有促癌可能；男性配偶性病史、性伴侶增多及陰莖癌配偶等均可增加宮頸癌發病。

綜上所述，宮頸癌的發病與多種因素相關，各因素間有無協同或對抗作用尚待進一步研究。

疾病診斷

應與有臨床類似症狀或體徵的各種宮頸病變鑑別，主要鑑別診斷依據是活組織病理檢查。包括：

1.宮頸良性病變  宮頸糜爛、息肉、宮頸內膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結核性潰瘍等。

2.宮頸良性腫瘤  宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭狀瘤。

3.宮頸惡性腫瘤  原發性宮頸惡性黑色素瘤、淋巴管瘤、轉移性癌(以子宮內膜癌、陰道癌多見)，應注意原發性宮頸癌可與子宮內膜癌並存。

檢查方法

實驗室檢查：

目前暫無相關資料

其他輔助檢查：

1.宮頸細胞學檢查  將宮頸細胞塗片檢查作為孕婦產前檢查的一個常規項目，能幫助儘早發現和處理早期宮頸癌。

2.陰道鏡及宮頸活檢  凡宮頸塗片不正常或甚至於宮頸惡性病患者，妊娠的任何階段均應做陰道鏡及宮頸活檢。活檢能明確診斷和協助臨床分期，原位癌和浸潤癌合併妊娠時處理上有原則的區別。

3.宮頸錐切術  妊娠期宮頸錐切可導致大出血、感染、流產、早產等較嚴重的母兒併發症，應儘可能避免錐切。浸潤癌已肯定者禁忌宮頸錐切術。

4.視具體情況還可行膀胱鏡、直腸鏡、腎盂造影、X線胸片等檢查，必要時可進行CT或MRI檢查，有助於確定病變範圍，選擇恰當的治療方法，提高治療率。

併發症

根據病灶侵犯範圍出現繼發性症狀。病灶波及盆腔結締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經時，患者訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結、里急後重、下肢腫痛等；嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水，最後引起尿毒症。疾病末期患者出現惡病質等全身衰竭症狀。

預後

從理論上來說，妊娠合併子宮頸癌預後較差，原因是：

1.妊娠期子宮的血液供應和輸出皆增加。

2.雌、孕激素和人絨毛膜促性腺激素(hCG)的增加影響機體免疫狀態。

3.臨產時子宮頸的擴張可引起瘤栓的播散。但大量資料表明，同年齡妊娠與非妊娠的早期(Ⅰb、Ⅱ期)子宮頸癌預後相似(75%)，而晚期(Ⅲ、Ⅳ期)宮頸癌合併妊娠的5年生存率低於非妊娠者(16%對28%)，故認為妊娠期子宮頸癌如能及時診斷和正確治療並不影響預後，但值得注意的是，有資料證明盆腔淋巴結的轉移妊娠者較對照組高，在Ⅰb期子宮頸癌中，妊娠者與非妊娠者的淋巴結轉移率分別為31.8%和9.4%。同時，妊娠後期或產後宮頸癌灶的發展較快。有資料顯示，在孕晚期診斷的患者其生存率呈進行性下降。

妊娠合併宮頸癌患者治療後的隨訪同非妊娠者宮頸癌。

發病機制

和非孕期一樣，妊娠合併子宮頸癌的病理類型以鱗癌為最多見，其次為腺癌、腺鱗癌及黏液腺癌等。妊娠期宮頸上皮可發生不同程度的變化，如基底細胞增生、鱗狀上皮化生、不典型增生等，容易與原位癌相混淆。同時在妊娠期子宮內膜腺體增生、腺體上皮增生或腺瘤樣增生，也可被誤診為腺癌。因此在做出診斷前應特別提高警惕。根據癌細胞浸潤的程度和非妊娠期一樣分為原位癌和浸潤癌。

1.宮頸癌對妊娠的影響  早期宮頸癌一般不影響妊娠，中、晚期患者不利於妊娠。兩者並存時，雖然宮頸癌對妊娠子宮發育、胎位無直接影響，但宮頸癌惡病質影響母體健康，且為了治療孕婦常常須行人工流產、放射治療，亦使妊娠提前終止、放棄胎兒或增加胎兒的死亡率，若宮頸癌合併妊娠因漏診而經陰道分娩時，往往引起宮頸撕裂、大出血、感染等影響母兒生命。

2.妊娠對宮頸癌的影響  妊娠是否影響宮頸癌的生長或擴散尚存在爭論。但大多數學者認為妊娠期生殖器官血運和淋巴循環增加，加之雌激素的作用，妊娠促進癌腫的擴散和預後較差，宮頸癌的發生與多次妊娠及多次分娩呈正相關係。