女性性功能障礙

基本介紹

• 西醫學名：女性性功能障礙
• 所屬科室：婦兒科 -
• 主要病因：心理因素，年齡，軀體疾病，藥物等
• 傳染性：無傳染性

疾病分類

了解女性性功能障礙應首先了解女性性反應周期。

1966年William Master和Virginia Johnson發表了著作《人類性反應》，通過對694名志願者的直接觀察，描述了人類的性生理反應過程，並將女性性反應周期劃分為性興奮期/性喚起期、平台期、性高潮期和性消退期。這種性反應周期過程的劃分是人為界定的，主要依據的是生殖器官和軀體的變化，事實上女性之間以及女性個體的每次性活動過程之間均可出現不同的性反應。

通常認為男性的性反應只有一種模式，而女性則根據性高潮的情況分為A型、C型和B型三種模式。

女性性高潮模式

傳統模式將女性性活動根據其生理變化人為地劃分出性興奮期/性喚起期、平台期、性高潮期和性消退期，目前綜合各種周期模式，多分為性慾期、性興奮期、性持續期、性高潮期和性消退期。針對不同時期，美國精神疾病診斷與統計學手冊第四版（DSM-Ⅳ）將女性性功能障礙性慾障礙（性慾低下、性厭惡）、性喚起障礙、性高潮障礙、性交疼痛障礙（性交疼痛、陰道痙攣）、全身疾病狀態導致的性功能障礙、套用物質導致的性功能障礙、未特別分類的性功能障礙。DSM-Ⅴ正在修訂過程中，其分類較DSM-Ⅳ發生明顯變化。現仍採用DSM-Ⅳ的診斷標準。

◇ 性慾障礙分為性慾低下和性厭惡。性慾低下障礙是指持續或反覆地性幻想/想法、和/或嚮往或接受性活動的欲望不足（或缺乏），並引起個人痛苦。性厭惡是指持續或反覆地恐懼厭惡和迴避與性伴侶的性接觸，並引起個人痛苦。

◇ 性喚起障礙是指持續和反覆地不能達到或維持充分的性興奮，引起個人痛苦，可能表現為缺乏主觀的性興奮，或缺乏生殖器（潤滑/腫脹）或其它軀體反應。

◇ 性高潮障礙是指在充分的性刺激和喚起後，持續或反覆地難以達到、推遲甚至不能獲得性高潮，並引起個人痛苦。

◇ 性交疼痛障礙分為三個類型：性交疼痛、陰道痙攣和非性交性疼痛。性交疼痛是指持續或反覆地與性交相關的生殖器疼痛。陰道痙攣是持續或反覆地在陰莖插入時出現陰道外1/3肌肉的痙攣性收縮，導致陰道插入困難，並引起個人痛苦。非性交性疼痛障礙是指在非插入性刺激下引起持續或反覆地生殖器疼痛。

◇ 根據病史、體格檢查和實驗室檢查，各類性功能障礙又可分為原發性和繼發性；完全性和境遇性；器質性、心因性、混合性和原因不明性。

發病原因

產生女性性功能障礙的原因包括心理因素、年齡、軀體疾病、藥物等因素。

影響女性性功能的心理因素

目前認為女性性功能障礙的發生原因90%以上為心理因素。常見的心理因素包括：

1.與性伴侶的情感關係（最重要的因素）

2.既往負面的性經歷或性傷害史

3.自我性認同水平低

4.自我身體認同水平低

5.缺乏安全感

6.對性的錯誤或消極認識

7.情緒緊張、抑鬱或焦慮

8.體力或精神疲勞

年齡

女性隨著年齡的增長至衰老，儘管性慾和性活動的頻率降低，並非意味著性興趣的終結，尤其是配偶健在的婦女。但衰老可以由於盆底肌肉鬆弛、生殖器官的萎縮等組織變化使性反應能力下降。在圍絕經期和絕經後，出現雌激素和雄激素的水平下降，性慾下降、陰道乾澀和性交疼痛，性活動可以缺乏自發性慾，因此性伴侶的身體狀況在老年女性的性活動頻率中起到重要作用。

軀體疾病

多種軀體疾病可以直接或間接地影響女性性功能和性滿意度，包括顱腦損傷、多發性硬化、精神運動性癲癇、脊髓損傷、中風等神經系統異常；高血壓等心血管疾病、白血病、鐮狀細胞貧血等血液血管異常；糖尿病、肝炎、腎臟疾病等內臟器官異常；焦慮、抑鬱等心理疾病；膀胱過度刺激、張力性尿失禁等泌尿排泄疾病；惡性腫瘤及肺部疾病等。這些疾病可以通過影響局部血流造成性喚起異常，也可以因疾病造成身體狀態精力下降或者慢性疼痛影響性功能和性興趣，心理抑鬱不僅降低性滿意度和性交頻率，而且降低性慾。子宮或乳腺切除可降低女性對自我的認同，認為因此缺乏女性特徵和性吸引力，尤其是生殖系統手術可能導致性交疼痛，但近年也有臨床問卷研究提示良性疾病狀態子宮切除可提高女性性功能，其原因與手術後疾病導致後軀體症狀改善、精神壓力緩解有關。

激素水平低下

各種原因的雌激素水平降低均會導致陰道乾澀、性交疼痛和性高潮障礙。絕經後的雄激素水平降低可導致性功能障礙，但維持正常性功能所需雄激素水平的正常範圍尚不清楚。

藥物

很多常用藥物可影響女性性功能。最常見為用於治療抑鬱/焦慮的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可抑制性慾和性高潮困難。

1.可引起性慾異常的藥物：

心理精神藥物：抗精神病藥物，巴比妥類藥物，苯二氮卓類，鋰劑，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，三環類抗抑鬱藥。

心血管和抗高血壓藥物：降脂藥，β受體阻滯劑、可樂定、地高辛、螺內酯。

激素類藥物：丹那唑，GnRh-a，口服避孕藥。

其它： H2組胺受體阻滯劑，消炎痛，酮康唑，苯妥英鈉。

2.可引起性喚起障礙的藥物：

抗乙醯膽鹼藥

抗組織胺藥

降壓藥

心理精神藥物：苯二氮卓類、單胺氧化酶抑制劑，選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑，三環類抗抑鬱藥。

3.可引起性高潮障礙的藥物

安非他明及其它食慾抑制劑

心理精神藥物

苯二氮卓類

甲基多巴

麻醉劑

曲唑酮

選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑

三環類抗抑鬱藥

臨床表現

性慾障礙

1.性慾低下

診斷：性慾低下是女性最常見的性功能障礙的主訴，並且隨著年齡的增長發生率增加。對性慾低下的最新描述為“對性的欲望和興趣缺乏或下降，缺乏性期望或性幻想以及缺乏反應性性慾，這種性慾的缺乏已經超出了年齡增長和關係持續帶來的正常降低，並導致本人的精神痛苦”，從解釋中可以看出， 反應性性慾的缺乏對診斷至關重要。發生性慾低下的高危生活特徵包括：已婚、有其他心理症狀、長期吸菸和圍絕經期。通過詢問性經歷史可以分析發病原因，包括：人際關係（患者或性伴侶身體吸引力的下降、厭惡性行為成為例行公事、環境干擾、婚姻危機）、慢性疾病（抑鬱、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能低下、高泌乳素血症）、藥物因素（如選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、降壓藥、雌激素治療、糖皮質激素）、手術絕經導致的雄激素水平突然下降。

涉及性慾低下時需從不同側面詢問了解性慾的狀態，包括自覺性慾下降的發生時間和關注時間、是否有性期望/幻想或白日夢、是否能有因素改善情況、夫妻情感如何等。

治療：目前尚無明確的治療藥物。對絕經期婦女，利維愛可提高性慾。雄激素治療處於臨床試驗階段。一般治療包括：評價和改善人際關係、心理狀態和環境因素；治療慢性疾病；改變原有慢性疾病藥物治療方案；有用藥指征時補充雌激素/雄激素；夫妻雙方共同諮詢。

2.性厭惡

性厭惡以往被作為性慾低下的亞型，常與性慾低下混淆。很多學者認為儘管性厭惡作為性功能障礙進行疾病分類，但實際上是屬於恐懼症或焦慮症。

診斷：性厭惡是指持續或反覆地極度厭惡和迴避所有（或幾乎所有）與性伴侶的生殖器性接觸，這一障礙引起嚴重的個人痛苦和人際交往困難，但應除外其它的精神疾患（不包括其他性功能障礙）。目前僅知性厭惡是一種原發或繼發的條件反應，常見於女性，患者往往有性創傷或被性虐待的歷史，但缺乏對性厭惡的病因和流行病學資料的研究。 性厭惡一般不會成為患者的主訴。因為患者常常保護性地避免任何生殖器接觸甚至迴避婦科檢查，而且對其性厭惡也往往避而不談。少數性厭惡患者可有性慾甚至可能偶爾性活動時獲得性愉悅。因為性厭惡與性慾低下有部分症狀類似，因此需要鑑別。

治療：性厭惡因為大部分患者拒絕談論起性功能障礙因而治療困難。因此治療應由心理醫生進行系統脫敏治療。

3.性慾亢進

在DSM-Ⅳ和ICD-10以及CCFSD的性慾障礙的分類中無性慾亢進。性慾亢進是指性興奮出現過多、過快、過劇，性要求不能自我控制，若得不到滿足便十分痛苦，甚至要求一天數次。往往見於有器質性疾病患者，包括：下丘腦/垂體/卵巢/腎上腺腫瘤、甲狀腺功能亢進、躁狂型精神病，也有因終日沉溺於性影像資料等社會精神因素導致。治療應重點尋找發病原因，針對病因治療。社會精神因素導致的性慾亢進主要通過心理治療，也可輔助鎮靜劑藥物治療。

性喚起障礙

診斷：性喚起障礙根據其臨床表現分為主觀性喚起障礙、生殖器性喚起障礙、混合型性喚起障礙和持續性喚起障礙。

主觀性喚起障礙：通過各種性刺激方式後，儘管陰道潤滑等生殖器充血反應正常，但主觀缺乏性興奮和性快感，或性興奮和性快感明顯降低。

生殖器性喚起障礙：生殖器性喚起（外陰腫脹、潤滑）的缺乏或降低。儘管非生殖器刺激仍能發生主觀性興奮，但通過各種性刺激方式後自我感覺僅有輕度的外陰腫脹或陰道潤滑，刺激生殖器時的性感受能力降低。生殖器性喚起障礙的診斷主要針對自主神經損傷和雌激素缺乏情況，儘管臨床不能證實存在病理改變，但在性活動中未出現血管充血反應。雖然主觀性喚起存在，但是包括高潮在內的所有生殖器反應強度都明顯減弱。

混合型性喚起障礙：通過各種性刺激方式後，主觀缺乏性興奮和性快感，或性興奮和性快感明顯降低，同時伴有生殖器性喚起（外陰腫脹、潤滑）的缺乏或降低。混合型性喚起障礙最為常見，患者常主訴性慾低下

持續性喚起障礙：在缺乏性興趣和性慾的情況下出現自發的、侵入性的和意外的生殖器喚起（諸如腫脹、抽動等），伴典型的主觀性喚起，有時可有性快感，性喚起的感受一次或多次的性高潮後仍不能緩解，甚至持續數小時至數日。

治療：可採用性感集中訓練。性喚起障礙治療時不能單純只針對患者，必須夫妻雙方共同參與。治療成功必須要改善社會心理問題以及有良好的親密關係作為基礎。應告知男女雙方隨著年齡的增長，需要集中精力、直接和足夠有效的刺激才能充分性喚起，每次重複單調和短平快的性活動必然導致對性生活缺乏興趣和性喚起障礙。應該創造和諧、新鮮的性生活方式、方法、地點、氛圍等，使男女雙方均有對性生活的積極要求。

對生殖器性喚起障礙可採用的治療方法：1．套用陰道潤滑劑改善分泌不足、減輕摩擦引起陰道刺痛，堅持陰道插入本身能夠增加陰道潤滑。2．對絕經期婦女其性喚起障礙與雌激素水平低下有關，因此陰道局部或全身套用雌激素可有明顯效果，而且雌激素可以減輕陰道萎縮、增加陰道局部的敏感性，但因擔心全身用藥的腫瘤風險，一般推薦陰道局部用藥。3．美國FDA批准使用的用於治療性喚起障礙的EROS陰蒂治療儀，必須憑處方購買，通過負壓裝置使陰蒂血流增加，改善陰道潤滑減少、增強達到性高潮的能力。4．在目前缺乏有效藥物治療手段的情況下可以推薦患者試用一些植物製劑保健品。

性高潮障礙

診斷：性高潮障礙是指儘管自我感受的性喚起/興奮水平很高，但經過各種足夠且有效的性刺激後仍缺乏性高潮、性高潮感覺的強度明顯降低或性高潮出現明顯推遲。性高潮障礙發病的相關因素有：人際關係和婚姻衝突、心理障礙、精神失調、套用抗抑鬱藥（尤其是選擇性5羥色胺再攝取抑制劑）、其他性功能障礙。

根據發生時間性高潮障礙可分為原發性和繼發性，繼發性又分為完全性和境遇性，境遇性性高潮障礙是指女性在和不同的性伴侶或通過不同的性刺激方式有時無法達到性高潮，有時可獲得性高潮。

治療：性高潮障礙的首先治療步驟是鼓勵和教育夫婦通過互相交流學習使女方性喚起的技巧和過程，目前多認為女性性高潮障礙是由於社會、文化、精神因素壓制了女性感受性快感，尤其是部分女性單純通過陰道性交無法達到性高潮障礙而需要額外的陰蒂刺激。如果是由選擇性5羥色胺再攝取抑制劑副作用導致的性高潮障礙可更換藥物如丁氨苯丙酮等。如為性交疼痛導致性高潮障礙應根據疼痛病因進行治療。老年女性可採用陰道潤滑劑、雌激素治療。性感集中訓練在治療性高潮障礙作用有限，盆底肌肉功能鍛鍊有助於提高性高潮的感受。醫生指導下的行為治療（手淫指導訓練、振盪器訓練）可改善性高潮障礙。

在治療性高潮障礙前，應與患者充分溝通，制定切實可行的目標，即治療目標遵循Basson的非線性模式性反應周期，通過性生活增進夫妻感情親密程度，而非性高潮時的各種軀體反應。

性交疼痛障礙

診斷：性交疼痛障礙是指在試圖或完成陰道進入和/或陰莖陰道性交時持續或反覆出現疼痛。性交疼痛障礙不僅包括試圖插入時疼痛，也包括性交過程中的疼痛，女性不想性交的決定並不改變診斷。陰道痙攣是指在除外解剖結構或其它的身體異常後，儘管有性交的欲望，但持續或反覆出現陰莖、手指和/或任何物體進入陰道困難，盆腔肌肉不隨意收縮，常伴有對性行為恐懼性迴避和對疼痛的預期、畏懼的體驗。典型的陰道痙攣為陰莖無法插入，但輕度的陰道痙攣陰莖可插入但引起女性疼痛和不適。非性交性疼痛與解剖異常、外陰前庭炎等生殖系統感染、生殖器畸形或外傷、子宮脫垂或尿失禁盆底手術、子宮內膜異位症等病理狀態有關。老年女性的性交疼痛往往與陰道萎縮有關；長時間無性生活後女性也可出現性交疼痛障礙。

一般的性交疼痛與陰道痙攣不易鑑別，因為疼痛本身也可影響插入並引起肌肉收縮。故在進行婦科檢查時必須耐心輕柔，在檢查過程中應就疼痛部位一直與患者持續交流。首次檢查時如因盆底肌肉收縮無法窺器檢查時切忌勉強。

治療：對於有器質性疾病如炎症、子宮內膜異位症等以治療原發病為主。對陰道萎縮的老年婦女可以口服或陰道局部套用最低劑量雌激素，也可外用潤滑劑，激素治療必須遵守激素治療常規，並告知可能的風險由患者選擇治療方式。

對陰道痙攣的患者一方面通過心理諮詢和性知識教育幫助患者緩解焦慮，另一方面通過系統脫敏療法使用陰道擴張器逐次擴大直徑，進行循序漸進的肌肉鬆弛訓練，如果可能也指導患者自己在家進行規律的插入鍛鍊，必要時首次治療可在局麻後進行。

婦產科患者的有關性問題的探討

婦科疾病與性

女性生命的大部分時間在性成熟期後，各種婦科疾病患者就醫時均可能面臨性問題。婦科疾病一方面本身可能出現各種性功能障礙的臨床表現，另一方面，罹患婦科疾病後女性患者可能存在涉及性生活方面的各種困惑。女性性功能障礙的治療不同於其他器質性疾病，極少藥物治療，婦產科醫生也易忽略患者的性要求。但即便是婦科惡性腫瘤的患者，在其疾病得到有效治療之後仍有和同齡女性相同的性要求和希望尋求醫生在性生活方面的幫助指導。因此，作為婦產科醫生應認識到，無論患何種疾病，女性均有要求保持性生活的權利，醫生應利用現有知識和手段幫助患者解決存在的問題，比如可以指導陰道感染患者在治療期間性交時採用保險套隔離。

妊娠期性問題

在一些保健手冊和科普讀物中要求妊娠期的前三個月和後三個月禁止性生活，原因是為避免早期發生流產、晚期發生早產和感染。關於早孕期性生活，由於擔心性高潮的子宮收縮可能出現流產，故目前尚無相關研究報導。但晚孕期性生活經過研究觀察，目前仍存在爭議，多數研究認為未對孕婦和胎兒造成不良影響，甚至有研究認為孕期保持一定頻率的性生活有利於正常分娩。因此，目前尚無晚孕期禁止性生活的循證醫學根據。但由於孕期婦女體型變化的特點，性交時應注意採用孕婦舒適的體位和丈夫抽動的幅度力量，避免直接重力撞擊腹部。