壞死性結節樣肉芽腫病

基本概述

1973年利博維(Liebow)首先將壞死性結節樣肉芽腫病定義為一種獨立的血管炎性肉芽腫病。該病發病率低，少有報告。截至2002年，國外報告的該病僅120餘例。目前對於NSG的發病機制尚不清楚，部分學者認為可能與免疫機制有關。

臨床表現

NSG多見於成年人，發病年齡多在40~60歲，兒童罕見，女性發病率高於男性。患者臨床表現輕微且多無特異性，以咳嗽、胸痛、發熱和全身不適多見。15%~25%的患者可無任何症狀。本病肺外累及少見，可有眼、腦、周圍神經、骨骼肌、消化道累及，偶有皮損、視覺損傷等。影像學表現缺乏特異性，可表現為浸潤影，大片的實變、空洞，肺內單發或多發的結節影，縱隔淋巴結腫大，胸膜增厚，胸腔積液等，以雙肺多發的結節影為多見。

診斷

NSG的診斷主要依靠病理檢查。其病理特徵為:非乾酪樣壞死性肉芽腫形成和壞死性血管炎。NSG肉芽腫由上皮細胞、淋巴細胞、多核巨細胞等構成，中央可見凝固性壞死。壞死性肉芽腫可直接侵入肺小血管壁，導致血管壁增厚、管腔狹窄或閉塞，形成以血管為中心的梗死樣壞死是NSG的典型特徵。PAS染色、抗酸染色陰性，可排除特殊病原體感染引起的肉芽腫性病變。本病例就是通過病理所見同時具有肉芽腫形成和壞死性血管炎這兩大特徵而確診的。

鑑別診斷

1. 韋格納肉芽腫 NSG和韋格納肉芽腫難以區別，病理都以肉芽腫形成和壞死為主要表現，區別在於後者壞死較嚴重，影像學上多見空洞，病變呈惡性過程，多伴有上呼吸道和腎臟的累及，症狀多較嚴重，預後較差。此外ANCA檢查在韋格納肉芽腫病中陽性率很高，尤其胞漿型(C)-ANCA，在韋格納肉芽腫進展期患者，可有95%呈陽性。本病例ANCA檢查陰性、臨床呈良性過程等均不支持韋格納肉芽腫診斷。

2. 結節病 NSG和典型結節病的關係至今仍不清楚，兩者具有相似的臨床表現、病理特點和預後，到底是一種疾病的兩個亞型還是兩種獨立的疾病目前尚存在爭議。結節病典型的影像學表現為對稱的縱隔淋巴結腫大，及沿氣道分布的小結節影和纖維化，血和肺泡灌洗液中ACE升高，尿鈣高，肺外表現較NSG多見。結節病的病理為類上皮細胞、多核巨噬細胞、淋巴細胞聚集形成肉芽腫，但無乾酪樣壞死是其特徵。NSG凝固性壞死較結節病顯著。

3. 結核 典型的結核病肉芽腫為乾酪樣壞死性肉芽腫，抗酸染色可陽性，少見血管炎性改變。典型的影像學改變為兩上肺和鎖骨上下區浸潤影、纖維組織增生、空洞樣改變。

4. 支氣管中心性肉芽腫 肉芽腫病變圍繞支氣管和細支氣管，導致後者的破壞，但無血管損害。影像學上病變處以實變為主要表現，而非結節樣改變。

5. 淋巴瘤樣肉芽腫病 淋巴瘤的瘤前期病變，主要表現為淋巴細胞的不典型增生，可見少量肉芽腫性改變，浸潤細胞以淋巴細胞、漿細胞為主。對激素治療反應差，化療有較好療效。

治療及預後

該病預後較好，部分無症狀患者未給予治療，在隨訪過程中未發現病灶進展。對於症狀嚴重或病灶進展的患者可予糖皮質激素治療，療效較好。對於激素治療過程中疾病進展或激素治療後復發者，或在激素治療過程中出現不能耐受的不良反應者，可加用免疫抑制劑治療，如環磷醯胺、苯丁酸氮芥等，但目前相關報告較少。

在予激素治療前，必須排除感染性肉芽腫可能，如結核、真菌等。本病例對激素治療反應非常好。