四肢淋巴水腫

病狀概述

淋巴水腫是指人體某部分由於淋巴系統缺陷引起淋巴液回流受阻、反流，導致肢體淺層軟組織內體液集聚，繼發纖維結締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個患肢變粗的病理狀態。

病發原因

淋巴水腫是一組系統性疾病表現的臨床症狀或體徵的總稱。其病因的多源性和發病機制的複雜性，決定了很難將它分為簡單類別。繼往國內各專業書籍闡述淋巴水腫均未能很好地解決分類問題，甚至將先天性或後天性淋巴水腫與感染性淋巴水腫等混淆，造成概念不清。肢體淋巴水腫可分為原發性淋巴水腫和繼發性淋巴水腫2大類。然後，按照具體病因不同進一步分類。值得一提的是，臨床上不少肢體淋巴水腫患者，先天性淋巴管發育缺陷可與後天創傷或感染因素共同促成淋巴水腫形成。

病發症狀

肢體淋巴水腫的臨床表現為單側或雙側肢體的持續性、進行性腫脹。水腫早期按壓皮膚後出現凹陷，又稱為凹陷性水腫。此時若將肢體持續抬高，水腫可減輕或消退。若沒有得到及時治療，病情逐漸進展，可出現皮膚日漸粗糙、變硬呈團狀，彈力從減弱到消失。檢查時凹陷性壓窩也隨減弱而日漸不明顯。目前臨床上一般根據肢體水腫及繼發性病變的程度將淋巴水腫分為4期。

病發症狀

Ⅰ期淋巴水腫：肢體有輕、中度腫脹，無肢體纖維化或僅有輕度纖維化。

Ⅱ期淋巴水腫：局部水腫和纖維化明顯，患肢明顯增粗，但兩側肢體的周長相差不足5cm。

Ⅲ期淋巴水腫：局部水腫和纖維化明顯，患肢明顯增粗，兩側肢體的周長超過5cm。

Ⅳ期淋巴水腫：嚴重的晚期水腫，皮膚組織極度纖維化，常伴有嚴重肢體角化和棘狀物生成，整個肢體異常增粗，形如大象腿，又稱象皮腫。

根據病史和臨床表現，淋巴水腫的診斷一般不困難。不同病因，臨床表現可略有差別，但也有共同之處：①從踝部開始並逐漸加重的柔軟的凹陷性水腫，持續數月，不伴其他症狀，是本病特點;②肢體直徑增加使肢體重量增加，病人常主訴患肢疲勞;③隨著皮下纖維化進展，肢體變硬，並發展成非凹陷性水腫，最後皮膚變硬並角化。

食療偏方

車前 車前又名車輪菜，多年生草本，連花莖高達50厘米，具鬚根。具有祛痰、鎮咳、平喘等作用。

車前

金紅桃 一年生枝條紅褐色。葉多呈披針形，葉緣有鋸齒，葉柄基部常生蜜腺。花型有薔薇型和鈴型兩種。核果除蟠桃外，多為圓形或長圓形，果面除油桃外，均布有茸毛。果肉白、黃色或夾紅暈，少數呈紅色；肉質柔軟、脆硬或密韌；核表面具不同溝點紋路，均為種和品種群的重要分類依據。

海苔粉紫菜烤熟之後質地脆嫩，入口即化，添加油脂、鹽和其他調料，就變成了海苔。海苔濃縮了紫菜當中的各種B族維生素，特別是核黃素和尼克酸的含量十分豐富，還有不少維生素A和維生素E，以及少量的維生素C。海苔中含有15%左右的礦物質，其中有維持正常生理功能所必需的鉀、鈣、鎂、磷、鐵、鋅、銅、錳等，其中含硒和碘尤其豐富，這些礦物質可以幫助人體維持機體的酸鹼平衡，有利於兒童的生長發育，對老年人延緩衰老也有幫助。

白條魚 初級淡水魚。 是低海拔常見之魚類，喜歡群聚棲息於溪流、湖泊及水庫等水體之上層。

注意事項

治療

淋巴水腫的治療尚缺乏有效的方法，分為保守治療和手術治療2大類。保守治療對預防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫有一定療效，對已形成的嚴重淋巴水腫則需要手術治療。

保守治療 是目前治療淋巴水腫的基礎，除預防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫外，也是手術前後的重要輔助治療措施。

(1)保護患肢皮膚，預防及治療皮膚感染：不管採用哪種治療方法，都必須囑咐患者注意保持皮膚衛生，小心護理。因為淋巴水腫的肢體抵抗力低下，很容易因輕微的損傷而繼發感染，因此須經常使用溫和的消毒肥皂清洗患肢，洗腳後要保持趾蹼間乾燥，否則易造成真菌感染，引起皮膚破潰。天氣乾燥寒冷時，應注意保暖，同時經常塗擦油膏和霜劑，以保持皮膚滋潤。當感染髮生後，應及時給予治療，嚴格臥床休息，抬高患肢，使用抗真菌及抗鏈球菌的藥物，直到感染得到控制。

(2)間歇氣壓療法(intermittent air compression therapy)：首先套用外加壓裝置間歇加壓，擠壓腫脹的肢體，促使水腫消退;然後選擇合適的彈力襪袖或彈力繃帶包紮肢體，保持擠壓後水腫消退的療效。操作時避免壓力過高，引起組織損傷。此方法目前在歐美等國家較為常用，進口加壓裝置國內在廣州等地有售。

(3)複合理療法(compound physical therapy，CPT)：該方法由德國Foldi首先套用。治療分為兩個階段，第1階段包括：①皮膚護理;②手法按摩;③治療性康復鍛鍊;④多層彈力繃帶加壓包紮。第1階段結束後進入第2階段，即用低彈力繃帶包紮肢體的維持階段。按摩的手法首先從肢體的近端非水腫部位開始，先近後遠以離心方式按摩，逐漸過渡到肢端。治療過程由醫師、護士和理療師聯合完成。由於療程長，費用高等因素，目前僅在個別國家使用，未能得到推廣。

(4)烘綁療法(heating and bandage treatment)：1964年，張滌生根據祖國傳統醫學原理首先套用。其使用方便，易於操作，能夠使患肢周徑縮小，對於控制丹毒發作非常有效。停止使用後和其他非手術方法一樣易於復發。

治療時將患肢伸入烘療機的烘箱內，用遠紅外線和微波加熱烘烤，烘箱內溫度平均為80℃，1h/d，連續20次為1療程，治療後用彈力繃帶包紮，夜間鬆開繃帶，抬高患肢。

(5)藥物治療(chemotherapy，drug therapy)：

①苯吡喃酮類藥物：此類藥物可以增加淋巴水腫肢體組織間液巨噬細胞降解蛋白質的速度，從而使大分子的蛋白質分解後得以被吸收入血液循環，組織中蛋白質濃度降低，使其組織膠體滲透壓下降，從而有利於組織內水分的吸收，減輕肢體重量並緩解不適，增加皮膚的柔韌性，還可促進消除慢性炎症，去除纖維化的刺激因素。但此藥單獨套用的效果並不理想，目前僅作為治療淋巴水腫的輔助藥物使用。

②抗生素類藥物：肢體淋巴水腫並發急性炎症或真菌感染時，應採用相應的抗生素和抗真菌藥物治療。Olszewski認為細菌感染是絲蟲性淋巴水腫發病的重要因素，而不是原來認為的絲蟲性淋巴水腫是由於絲蟲在患肢中增生繁殖和血液循環中的微絲蚴引起的，因此，除活動期選擇套用抗微絲蚴藥物外，絲蟲性淋巴水腫者應定期使用微鹼性或清水清洗患肢，配合套用抗生素以及抗真菌霜劑。

③利尿劑：過去曾認為利尿劑可以減少組織間隙的蛋白含量，在消除肢體水腫方面有一定的作用，但現在發現利尿劑減少了肢體水含量，增加了組織間蛋白的濃縮，加速了皮下纖維化的過程，並且容易引起水、電解質紊亂，其弊大於利，故目前治療淋巴水腫已經很少使用利尿劑。

④其他：動脈內注射自體淋巴細胞加強免疫功能，以及套用玻璃酸酶降解細胞外間質增生的纖維成分等，其療效尚不肯定，有待進一步研究。Fyfe(1982)用腎上腺皮質酮淋巴管內注射治療原發性淋巴水腫18例，隨訪1～9個月，取得一定的效果。

手術治療

(1)生理性手術：此類手術是通過重建淋巴引流，通過淋巴管-淋巴管或淋巴管-靜脈之間搭橋越過淋巴管阻塞部位，以改善和恢復肢體的淋巴引流。

①淋巴管成形術：早在1908年Handley就在皮下埋藏絲線以引流淋巴，但療效不佳。以後又有橡膠管、矽膠管、塑膠管、尼龍線以及一些新型的低免疫性移植物被使用，但由於所有這些管道最終都被瘢痕所包繞，起不到改善淋巴回流的作用。

②帶蒂瓣移植術：移植正常組織到淋巴水腫的肢體，通過正常組織的淋巴管去引流水腫肢體的淋巴液，可以起到一定的作用，如使用皮膚、大網膜、小腸等組織作為帶蒂瓣，但這些手術多半有手術較大、併發症較多、術後引流效果欠佳等缺點，目前已很少使用。

③重建淋巴管手術：此類手術是在重新修復已被阻斷或損壞的淋巴管道，包括淋巴管和淋巴結，以恢復肢體淋巴回流。分為淋巴管-靜脈吻合術和淋巴管-淋巴管分流術2類大的術式。A.淋巴管-靜脈吻合術：適應證是原發性或繼發性引起的阻塞性淋巴水腫，術中估計至少能解剖到2條有自主收縮功能的淋巴管，患肢皮膚和淋巴管無急性炎症。淋巴管-靜脈吻合術的顯微外科方法，分為直接端端吻合、端側吻合和套入吻合。選擇何種吻合方法應依據淋巴管的口徑、數量和可供使用的靜脈情況而定，但必須確保吻合質量。②淋巴管-淋巴管分流術：是在健康肢體上取有功能的淋巴管作為患側的架橋以越過阻塞部位.局限性的淋巴管阻塞而遠端淋巴管功能較好是此術式的適應證，原發性的淋巴水腫小適合此手術。

(2)切除手術：

①全皮下切除術：這是由Charles於1 91 2年首先報導，也稱Charlcs手術，適用於嚴重的淋巴水腫肢體，即患肢明顯增粗、皮膚角化粗糙甚至有疣狀增殖或團塊狀增殖、皮下組織纖維增生明顯、變硬、難以恢復原狀者。手術切除有病理改變的皮膚、皮下組織和筋膜，創面用中厚皮片游離移植覆蓋。切除病變組織時，必須徹底切除，移植的皮片宜稍厚些，創面要徹底止血。植皮時遇到創面有凹陷的地方可加褥式縫合，務必使皮片緊貼創面，儘量設法使移植皮片全部存活。此種術式可減少創面上的瘢痕形成，對預防淋巴水腫的復發有一定好處。所有患者術後都有輕度的水腫復發，須持續用彈力支持襪。此種手術術後可出現淋巴瘺和傷口長期不癒合等併發症，有些病例術後還出現植皮區過度增生性改變、慢性蜂窩織炎，最後不得不截肢，故選擇此術式一定要慎重。

②皮瓣下皮下組織切除術(改良Homans術式)：與Charles術式相比，手術侵襲較小。術前病人需臥床休息，並將患肢抬高;手術前1～3天需入院並用改良的Thomas架將患肢抬高於頭;每天清洗患肢，術前用一次抗生素。

手術方法：分2期進行，先做中間，後作外側，在大腿根部上氣囊止血帶。

A.下肢手術：在脛骨平台後1cm向上沿伸至股部，向下至內踝後方。皮瓣約1.5cm厚前後翻起直至腓骨的矢狀面中線。股部和踝部稍微少去一些，皮瓣下所有皮下組織需切除。從脛骨骨膜清除皮下脂肪後，切開深筋膜，以利於剝離，注意勿傷腓腸神經。在踝部皮瓣一般不超過6cm長。在清除皮下脂肪後，多餘的皮膚被切除。在後方皮瓣的深面放置引流管，留置術後5天。用4號線間斷縫合皮膚。術後患肢後方用夾板制動並抬高，至術後9天用彈力襪支持患肢，解除制動。術後11天可以下地行走，行走前患者需用繃帶纏緊。第二期手術在3個月後進行，在肢體外側切口，切除皮下組織和淺、深筋膜，注意勿傷腓神經。

B.上肢手術：中間切口從肱骨遠端至肱骨內上髁，至上臂內後方。皮瓣約1cm厚並剝至前臂矢狀中間。水腫肢體的皮下組織、深筋膜皆切除，在內上髁附近勿傷尺神經。切除多餘皮膚。必要時可鬆開止血帶，手術可延伸至腋部。置引流管後4號線縫皮。患肢制動、抬高5天。引流管可在術後3天拔除。術後處理與腿部手術相似。

預後

術後約65%的病人肢體體積明顯下降，男性預後較女性差，原因不清。術後有可能發生皮瓣缺血壞死，所以術中要注意皮膚厚度適中，與肌肉貼緊，術後避免積血而致感染。所有病人術後皆有輕微水腫復發，需持續用彈力支持襪。與其他所有外科手術相比，皮膚和皮下組織切除是最可靠的、最持續有效的、較簡便的治療肢體淋巴水腫的方法。