反流性咽喉炎又被稱作咽喉反流（LPR），是一種近年來才被耳鼻咽喉科醫師廣泛認識的疾病，其實它在臨床工作中非常常見，然而，由於從前人們認識的欠缺，該病在很長時間內被誤診為普通的慢性咽喉炎，沒有針對病因治療，而是套用抗生素等藥物，導致症狀無明顯緩解，困擾了眾多患者很長時間，嚴重降低了患者的生活質量。近年來，隨著耳鼻喉科醫師們對喉咽反流的了解逐漸加深，發現喉咽反流在人群中的發病率非常高，可占到在耳鼻喉科門診全部就診患者中的10%，聲嘶患者的50%。顧名思義，喉咽反流是由於胃內容物反流到咽部，刺激損傷咽部黏膜並引起相應的症狀。
基本介紹
- 又稱：咽喉反流
- 英文名稱：laryngopharyngealreflux，LPR
- 就診科室：耳鼻咽喉科
- 常見病因：直接刺激，迷走反射
- 常見症狀：咽異物感、癔球感，聲嘶、發音困難，咳嗽
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,併發症,治療,預防,
病因
1.直接刺激
反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起損傷及不適主訴。正常的喉部上皮中具有保護作用的物質在喉咽反流患者中缺失，共同減弱了黏膜防禦機制。同時，咽部黏膜缺乏食管的運動廓清能力及唾液中和作用，故較後者明顯對反流刺激更敏感。
2.迷走反射
反流的物質可以刺激遠端食管，引起迷走反射，引發的慢性咳嗽和清嗓可以對聲帶黏膜造成損傷，同時可以引起上食道括約肌的鬆弛反射，而使反流物進入到咽喉部引起損傷。
臨床表現
咽異物感或癔球感；聲嘶及發音困難；慢性咳嗽：多為刺激性乾咳；還有清嗓、咽痛、呼吸困難、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽乾等症狀，其中前三者被認為尤其常見。
檢查
1.喉鏡檢查
喉咽反流患者在喉鏡下有一些特定表現，杓間水腫、假聲帶溝、環後區水腫紅斑、黏膜肥厚、聲帶息肉和潰瘍、喉室變淺或消失、咽部卵石樣改變、瀰漫性喉炎、肉芽腫、聲門下狹窄、環杓關節僵硬等被認為在喉咽反流患者中經常出現。但目前尚缺乏公認的可用於明確診斷的特異性鏡下表現。
2.pH監測和阻抗監測
目前認為，可活動多通道腔內阻抗和pH監測設備是對喉咽反流較好的診斷方法，因為其可以對兩個金屬電極之間不同的流動物質（氣體、液體、團塊）的阻抗變化及pH監測結合，能對酸反流、非酸反流、液體、氣體等有一個完整的描述，較為客觀真實地記錄。
3.行為改變及經驗治療有效
有學者認為質子泵抑制劑的經驗性治療診斷喉咽反流有較高的敏感性，但對抑酸治療無反應的患者，不能就此認為不存在喉咽反流疾患。
4.無線Bravo膠囊pH監測器
通過鼻腔將膠囊探測器置入環咽肌下方，可以避免導管置入引發的鼻出血、咽喉部不適、吞咽困難等併發症，尤其適於無法耐受置管的患者。對正常活動影響較小，為診斷提供了新的方式。
5.嗓音學分析
可以提供重要的輔助信息：專業的嗓音功能評估主要包括聲帶振動特徵評價，發音質量的主、客觀評估，氣流動力學喉功能評估，喉神經肌肉電功能評估等。嗓音喉咽反流的患者常有聲嘶、間斷的發音困難或發音易倦等，因為炎症和聲帶水腫增加了聲帶的質量，張力減低，僵硬度增加，減弱了其運動，患者聲音質量和發音功能受限，測量嗓音學參數可有異常。所以，嗓音學分析可以為喉咽反流的診斷提供有效地輔助信息。
診斷
根據患者的症狀以及輔助檢查可以對喉咽反流患者進行診斷。目前喉咽反流的診斷仍然需要依靠綜合上述多種方法做出才更令人信服。
鑑別診斷
和胃食管反流的鑑別：喉咽反流雖然常和胃食管反流並存，但目前仍然傾向於認為喉咽反流和胃食管反流是兩個不同的整體。譬如，喉咽反流常發生於白天，站立或坐位，常以發音困難、聲嘶、清嗓、咽異物感、長期咳嗽、喉部分泌物多、吞咽不暢感等為主要症狀，纖維喉鏡有相應的杓區及聲帶的特異表現，和上食管括約肌功能不良有關，而胃食管反流常發生於夜間平臥時，以反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等為主要不適，胃鏡可見食管炎、胃食管疝、Barrett食管等相應表現，主要與下食管括約肌功能異常有關。
併發症
治療
1.抑酸治療聯合生活方式改變
仍然是目前主流的治療方法：後者主要包括避免睡前進食、抬高床頭、減少晚餐攝入、避免過食、戒菸酒濃茶咖啡及高脂類食物、甜食、酸性水果（橘子，楊梅等）、減重等，前二者被認為尤為重要，甚至研究發現單純生活方式改善即可以使咽喉部不適症狀獲得明顯緩解，從而提出把生活方式的改善作為主要治療的觀點。
（1）質子泵抑制劑（PPIs）質子泵驅動細胞內H與小管內K交換，質子泵抑制劑阻斷了該交換途徑，較原有的抑制胃酸的藥物組胺受體拮抗劑相比較，作用位點不同，且夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強且時間長、服用方便，因此在喉咽反流的抑酸治療中占據主導地位，治療有效後應逐漸減量。長療程可以使症狀改善更加明顯。除此之外，質子泵抑制劑的有效性不僅表現在喉部不適症狀及喉鏡所見表現的改善，其客觀聲學評估參數也隨著治療進程有所改善，可能是因為治療後聲帶腫脹、炎症等情況好轉，毛細血管分布、黏液量和聲帶黏膜運動的穩定性等局部微觀情況改善。症狀的緩解往往早於喉鏡表現的改善。
長期套用質子泵抑制劑的副作用：抑制鈣的吸收導致骨質疏鬆及骨折（髖部及椎體常見）、艱難梭菌感染引起腹瀉、耐受、停藥後酸分泌反跳性增多、和氯吡格雷合用會增加心血管疾病復發風險、增加胃癌風險（尤其是有Hp感染時），是否會引起VitB12和鐵的缺乏還有待考證。
（2）H2受體阻滯劑用於拮抗組胺引起的胃酸分泌，主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常在睡前套用。關於其有效性結論不一。可以嘗試對於質子泵抑制劑及生活方式改善治療後仍然無法獲得明顯緩解的患者套用。
2.復發或療效不佳病例
對PPIs療效不佳的病例，需要考慮是否存在非酸反流、是否是較嚴重的喉咽反流類型及需增加療程劑量的可能性，也應考慮是否診斷有誤，尚存在其他病因，如食管咽反流、過敏、過量菸酒、肺部疾患、鼻竇病變等。可添加組胺受體阻滯劑、促胃動力劑等，並調整生活方式。
3.食管咽反流
臨床中，經驗性的抑酸治療對相當一部分患者無明顯療效，於是有學者提出食管咽反流（EPR）是可能的原因。其主要和食管的運動不良、括約肌張力下降、容量廓清功能下降有關。常見的症狀有慢性咳嗽、吞咽困難、發音困難、清嗓、腹脹、打嗝等。可通過伏臥位的食管鋇餐造影見到食管疝、食管失遲緩、口咽的吞咽活動異常等診斷。
4.嗓音治療及相關聲學評估
最近的研究發現，對於喉咽反流的患者，加用嗓音治療，可以增強喉咽反流的治療效果，聲嘶、氣短等症狀以及部分嗓音學參數可以獲得令人滿意的改善。嗓音治療是個性化的治療方法；治療的方法的種類會根據患者的情況而改變，也會由於醫生的不同而改變，但是會有相似的效果。
嗓音治療包括間接嗓音治療和直接嗓音治療。其中前者指以嗓音教育為目的，為患者講授正常聲帶解剖和嗓音病理的知識以及嗓音衛生相關知識。直接嗓音治療的目的是提高患者的說話技巧，以達到增加發聲效率和改善嗓音質量的目的。包括嗓音休息、共鳴訓練、腹式呼吸、增加軟起聲、減少硬起聲、氣流訓練、咬音訓練以及局部的喉部按摩（從先前的甲狀軟骨開始，將示指和拇指放置在甲狀軟骨的間隙，並繞圈按摩，從而降低喉位和減少喉上肌肉張力，使用於嗓音功能亢進、聲門功能不足導致的過度肌肉張力）等方法。
5.外科治療
有症狀的非酸反流（在職業用聲者中常見）、藥物及生活方式聯合療效不佳、反流嚴重、下食管括約肌功能不良、副反應嚴重、年輕患者避免長期用藥或經濟原因等均作為外科治療的適應證。胃底折術是最常見的術式，現在多採用在腹腔鏡下進行操作。將胃底部的黏膜摺疊環繞於下端食管，從而加強食管括約肌，來達到控制反流的目的。
6.新藥
預防
1.避免過飽、晚餐過多或夜宵。
2.餐後勿立即休息並應適當抬高床頭。
3.戒菸戒酒，少食辛辣、咖啡、濃茶。
4.避免腰帶過緊。
5.減少高油脂及高糖食物。
6.減少柑橘、楊梅等及其它酸性水果攝入。
參考文獻：
1.Gupta，R.andSataloffR.T．Laryngopharyngealreflux:currentconceptsandquestions：CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg，2009：17(3):143-8．
2.Ford，C.N．Evaluationandmanagementoflaryngopharyngealreflux：JAMA，2005：294(12):1534-40．
3.JinJ．Changeofacousticparametersbeforeandaftertreatmentinlaryngopharyngealrefluxpatients：Laryngoscope，2008：118(5):938-41．
