別名
視神經創傷減壓術;視神經損傷減壓術;第二顱神經損傷減壓術;視神經管開放減壓術;Decompression of Optic Nerve Trauma;Decompression of Traumatic Optic Neuropathy;Decompression of Second Cranial Nerve Trauma
簡介
治療上長期以來多採用保守療法,如大劑量的腎上腺皮質激素、血管擴張劑(有的採用球後注射)等,取得了一定的效果。亦有經外科減壓手術治療成功的報導,但多為個案或少數病例。近年由於CT和MRI的臨床套用,可以在術前準確的判斷視神經的損傷情況,同時由於有關基礎理論的研究,在視神經損傷的機制、病理生理等方面也有了深入的了解,加之神經顯微外科技術的進步,使手術的危險性已大大降低,有關手術治療的報導也日漸增多。
視神經管開放減壓術在手術入路上可分為兩種:①經顱開放視神經管的上壁減壓;②經篩竇、蝶竇開放視神經管的內側壁減壓。此處僅介紹經顱神經管開放減壓術。
適應症
創傷性視神經病變減壓術適用於:
1.CT和(或)MRI提示顱前窩底骨折累及視神經管,致視神經因骨折片或出血而受壓,或腫大變形者。
2.傷後患眼仍有光感,GCS計分>12分,年齡較輕,非手術療法效果不佳者。
3.傷後視力障礙,呈進行性發展者。
4.眶上壁大面積塌陷引起視力障礙者。
5.傷後雖然患眼完全失明,但經激素及血管擴張劑治療後,有光感恢復者。
6.腦傷較重,並有視神經損傷,可在額部開顱術治療腦傷或清除血腫的同時,在不影響腦傷治療的前提下順便行視神經管減壓術。
手術時機的選擇越早越好,最好在傷後1周之內,最遲不超過2~3周。
禁忌症
1.傷後立即失明,通過瞳孔反應、VEP檢查,確認已完全失明,且非手術療法無效者。
2.除視神經損傷外,腦傷較重,GCS低於12分,應先行搶救生命,以後再考慮是否行視神經管開放減壓術。
3.高齡患者,雖未完全失明,但估計術後視力已無法恢復希望,或有其他嚴重慢性病者。
術前準備
1.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部,手術當日晨剃光頭髮。
2.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸,但有顱內壓增高時,應免去灌腸,以免引起病情突然惡化。
3.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
麻醉和體位
氣管內插管,全身麻醉。仰臥位,頭略偏向健側。
手術步驟
1.頭皮切口
多採用前額部髮際內冠狀切口,亦可採用額顳部單側切口。皮瓣前翻達眶上緣。
2.骨瓣形成
做單側(患側)額部的骨瓣。骨瓣下緣靠近眉弓,便於上抬額葉,但要避免打開額竇;若額竇不慎被打開,則應常規處理,以免術後並發腦脊液漏。
3.切開硬腦膜
硬腦膜切口平行於眶上緣,切口的內側端與外側端再向上下方向剪開兩個輔助切口,形成“H”形硬腦膜瓣,切口下方的硬腦膜瓣縫吊在骨膜上。
4.顯露顱前窩底
用腦壓板輕抬額葉底面,在外側撕開外側裂表面的蛛網膜,吸出腦脊液,逐漸深入,切不可操之過急,等待吸出足夠的腦脊液使腦自動退縮,直到顯露出手術側的視神經和前床突。在此過程中要盡力保護好嗅神經,如嫌其妨礙操作或顯露不夠充分,亦可將患側嗅神經切斷。用棉片保護好額葉眶面,並用蛇形牽開器將其固定,使顱前窩底面充分暴露在術野之中。
5.切除視神經管上壁
將視神經管上壁的硬腦膜沿視神經走行的方向切開,並在視神經管內口的上面做一輔助橫切口,將硬腦膜左右剝離,露出視神經管上壁的骨質,用高速磨鑽磨除管的上壁,充分露出視神經鞘。
6.切開視神經鞘
根據視神經損傷情況,可僅將使神經管內口處呈鐮狀的硬腦膜反折處切開減壓,如減壓不夠充分,亦可將視神經鞘全部切開減壓。
7.關顱
經生理鹽水沖洗術野,仔細觀察,止血徹底後,嚴密縫合硬腦膜,復位骨瓣,縫合頭皮。
術中注意要點
1.上抬額葉時,必須緩慢進行,如操之過急,不等足夠量的腦脊液流出即強行上抬,可致額葉損傷,術後易形成腦內血腫。
2.術中如額竇或篩竇已被開放,除按常規處理竇內黏膜外,必須嚴密縫合顱底硬腦膜,以防術後發生腦脊液鼻漏。
3.用高速顱鑽磨除視神經管的上壁和側壁時,應先將硬腦膜從顱骨上完全游離後再輕柔磨除骨質,保護好視神經,勿使其再遭醫源性損傷。
4.切開視神經鞘時,應在手術顯微鏡下,根據視神經上血管分布的解剖關係,縱行或螺旋形切開部分或整個視神經鞘。
術後處理
開顱術後有條件時,應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,並認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化,常表示顱內有併發症,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術後應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20°~30°,以利於頭部血液回流,減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎和褥瘡,應定時翻身。
手術切口有引流者,術後24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料濕時應及時更換。拔除引流後,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染徵象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,為術後一大禁忌。吞咽障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息或吸入性肺炎,必須在完全清醒後,試行少量進食,證明無問題時方可進食。
併發症
1.上抬額葉顯露顱前窩底時,如額葉挫裂傷較重,術後並發腦內血腫,需二次手術清除。
2.由於術中鼻旁竇的開放,未能很好處理,術後可並發腦脊液鼻漏。
其他與一般開顱術後常見的併發症相同。