第二顱神經損傷減壓術

第二顱神經損傷減壓術是在閉合性顱腦損傷中造成視神經受損的原因有：①因視神經的震盪或牽拉損傷；②因視神經管、前床突或眶頂等處的骨折直接使視神經受損；③視神經管內血腫、積液的壓迫也是常見的受損原因；④傷後視神經的供血受到影響，發生供血不足或梗塞等亦可使視神經功能出現障礙。

基本介紹

• 中文名：第二顱神經損傷減壓術
• 別名：視神經創傷減壓術
• 分類：神經外科
• ICD編碼：04.4201

別名

視神經創傷減壓術；創傷性視神經病變減壓術；視神經損傷減壓術；視神經管開放減壓術；Decompression of Optic Nerve Injury；Decompression of Optic Nerve Trauma；Decompression of Traumatic Optic Neuropathy；Decompression of Second Cranial Nerve Trauma

分類

神經外科/顱腦損傷手術/顱腦閉合傷手術

概述

在閉合性顱腦損傷中造成視神經受損的原因有：①因視神經的震盪或牽拉損傷；②因視神經管、前床突或眶頂等處的骨折直接使視神經受損；③視神經管內血腫、積液的壓迫也是常見的受損原因；④傷後視神經的供血受到影響，發生供血不足或梗塞等亦可使視神經功能出現障礙。

視神經從視神經盤至視交叉總長約50mm。可分為4段，即眼球內段、眶內段、視神經管內段和顱內段。由於解剖特點，視神經管內段的視神經被硬腦膜固定於管內，硬腦膜與骨緊密粘著，一旦遭受損傷，無活動餘地。故視神經損傷多發生在視神經管內段，其他部位少見。

視神經管是由蝶骨小翼內側兩個頂部聯合而成。管內走行由顱內向前、向下、稍向外，與矢狀竇成36°角。其顱內的開口（內口）到眶部的開口（眶口）的上壁長度為10.4～15.9mm，平均為13.1mm（國內統計），國外報導約為10mm。在眶口處管壁增厚變硬，形成骨環。眶尖處的軟膜、蛛網膜與硬腦膜和Zinn纖維環融合在一起。管內除視神經外，尚含有眼動脈、頸動脈交感神經叢的節後纖維以及由顱內向管內延伸的腦膜鞘。視神經在管中走行由扁圓變為正圓。視神經與鞘膜之間有少量腦脊液。此段視神經接受由頸內動脈和眼動脈的軟膜支血管供血。

治療上長期以來多採用保守療法，如大劑量的腎上腺皮質激素、血管擴張劑（有的採用球後注射）等，取得了一定的效果。亦有經外科減壓手術治療成功的報導，但多為個案或少數病例。近年由於CT和MRI的臨床套用，可以在術前準確的判斷視神經的損傷情況，同時由於有關基礎理論的研究，在視神經損傷的機制、病理生理等方面也有了深入的了解，加之神經顯微外科技術的進步，使手術的危險性已大大降低，有關手術治療的報導也日漸增多。

視神經管開放減壓術在手術入路上可分為兩種：①經顱開放視神經管的上壁減壓；②經篩竇、蝶竇開放視神經管的內側壁減壓。此處僅介紹經顱神經管開放減壓術。

適應症

第二顱神經損傷減壓術適用於：

1.CT和（或）MRI提示顱前窩底骨折累及視神經管，致視神經因骨折片或出血而受壓，或腫大變形者。

2.傷後患眼仍有光感，GCS計分>12分，年齡較輕，非手術療法效果不佳者。

3.傷後視力障礙，呈進行性發展者。

4.眶上壁大面積塌陷引起視力障礙者。

5.傷後雖然患眼完全失明，但經激素及血管擴張劑治療後，有光感恢復者。

6.腦傷較重，並有視神經損傷，可在額部開顱術治療腦傷或清除血腫的同時，在不影響腦傷治療的前提下順便行視神經管減壓術。

手術時機的選擇越早越好，最好在傷後1周之內，最遲不超過2～3周。

禁忌症

1.傷後立即失明，通過瞳孔反應、VEP檢查，確認已完全失明，且非手術療法無效者。

2.除視神經損傷外，腦傷較重，GCS低於12分，應先行搶救生命，以後再考慮是否行視神經管開放減壓術。

3.高齡患者，雖未完全失明，但估計術後視力已無法恢復希望，或有其他嚴重慢性病者。

術前準備

1.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。

2.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸，但有顱內壓增高時，應免去灌腸，以免引起病情突然惡化。

3.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。

麻醉和體位

氣管內插管，全身麻醉。仰臥位，頭略偏向健側。

手術步驟

1.頭皮切口

多採用前額部髮際內冠狀切口，亦可採用額顳部單側切口。皮瓣前翻達眶上緣。

2.骨瓣形成

做單側（患側）額部的骨瓣。骨瓣下緣靠近眉弓，便於上抬額葉，但要避免打開額竇；若額竇不慎被打開，則應常規處理，以免術後並發腦脊液漏。

3.切開硬腦膜

硬腦膜切口平行於眶上緣，切口的內側端與外側端再向上下方向剪開兩個輔助切口，形成“H”形硬腦膜瓣，切口下方的硬腦膜瓣縫吊在骨膜上。

4.顯露顱前窩底

用腦壓板輕抬額葉底面，在外側撕開外側裂表面的蛛網膜，吸出腦脊液，逐漸深入，切不可操之過急，等待吸出足夠的腦脊液使腦自動退縮，直到顯露出手術側的視神經和前床突。在此過程中要盡力保護好嗅神經，如嫌其妨礙操作或顯露不夠充分，亦可將患側嗅神經切斷。用棉片保護好額葉眶面，並用蛇形牽開器將其固定，使顱前窩底面充分暴露在術野之中。

5.切除視神經管上壁

將視神經管上壁的硬腦膜沿視神經走行的方向切開，並在視神經管內口的上面做一輔助橫切口，將硬腦膜左右剝離，露出視神經管上壁的骨質，用高速磨鑽磨除管的上壁，充分露出視神經鞘。

6.切開視神經鞘

根據視神經損傷情況，可僅將使神經管內口處呈鐮狀的硬腦膜反折處切開減壓，如減壓不夠充分，亦可將視神經鞘全部切開減壓。

7.關顱

經生理鹽水沖洗術野，仔細觀察，止血徹底後，嚴密縫合硬腦膜，復位骨瓣，縫合頭皮。

術中注意要點

1.上抬額葉時，必須緩慢進行，如操之過急，不等足夠量的腦脊液流出即強行上抬，可致額葉損傷，術後易形成腦內血腫。

2.術中如額竇或篩竇已被開放，除按常規處理竇內黏膜外，必須嚴密縫合顱底硬腦膜，以防術後發生腦脊液鼻漏。

3.用高速顱鑽磨除視神經管的上壁和側壁時，應先將硬腦膜從顱骨上完全游離後再輕柔磨除骨質，保護好視神經，勿使其再遭醫源性損傷。

4.切開視神經鞘時，應在手術顯微鏡下，根據視神經上血管分布的解剖關係，縱行或螺旋形切開部分或整個視神經鞘。

術後處理

開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢。術後應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20°～30°，以利於頭部血液回流，減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身。

手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料濕時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。

術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術後一大禁忌。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。

併發症

1.上抬額葉顯露顱前窩底時，如額葉挫裂傷較重，術後並發腦內血腫，需二次手術清除。

2.由於術中鼻旁竇的開放，未能很好處理，術後可並發腦脊液鼻漏。

其他與一般開顱術後常見的併發症相同。