剖宮產同時切除子宮由義大利醫生Eduardo Porro於1876年首創。
基本介紹
- 中文名：剖宮產子宮切除術
- 外文名：porro cesarean hysterectomy
- 別名：波羅剖宮產子宮切除術
- 分類：婦產科/產科手術/剖宮產術
編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
編碼
74.4 02
概述
當時剖宮產術後不縫合子宮又無抗生素，術後產婦死亡率接近100%。經同時切除子宮後，則大大減少了出血及術後感染的發生，使產婦存活率提高到44%，這對產科是一大貢獻。當前，剖宮產術的安全度很高，但為解決某些危重病例，此術式仍然具有一定意義。
原始的Porro手術系子宮大部切除，但近年又產生了子宮全切除。後者技術操作較複雜，但可以免除由子宮頸引起的疾患。前置胎盤出血過多需行子宮切除者，也宜行全子宮切除。實踐中，術式的選擇應根據子宮下段局部的和病人全身的情況和術者的技術水平而定。
適應症
剖宮產子宮切除術適用於：
1.子宮出血 由於胎盤早期剝離和前置胎盤、子宮收縮弛緩、子宮破裂或先兆破裂、術時子宮切口撕裂傷及子宮血管且出血不止者。
2.產時感染 手術時宮腔已有嚴重感染，保留子宮後切口不癒合；可引起晚期大出血或成為感染灶以致威脅產婦生命者。
3.植入性胎盤 全部或大部分胎盤植入宮壁，雖無大出血但胎盤無法娩出時。
4.妊娠合併子宮肌瘤 對不再有生育要求，肌瘤較大或數目較多者。
5.要求絕育者 Haynes認為要求在剖宮產中同時絕育的，應選行子宮切除術，這樣不僅可得可靠的絕育，而且可防止日後因子宮疾患可能需行的再次手術。
6.剖宮產時，發現子宮的存在，將在近期或遠期對產婦產生後患者。
禁忌症
希望保留生育功能，而保留子宮無後患者。
術前準備
1.擇期手術的術前準備
①需提前入院，對產前檢查時已有明確的手術指征，或有可能施行剖宮產術的產婦，應在預產期前入院。②積極治療併發症，對有併發症者，應先積極治療，如妊娠高血壓綜合徵，應在經過治療而尚不能完全控制時選擇有利時機手術。孕婦貧血，應檢查原因及糾正貧血。孕婦合併心臟病有心力衰竭時應先控制心衰。合併感染時需積極抗感染等。③積極促胎兒成熟，對胎兒未成熟而又必須分娩的，及時促進胎肺成熟。擇期手術可以在做好一切準備下，待臨產開始後及早手術，亦可在臨產前認為適合的時機進行。
2.急診手術的術前準備
急診剖宮產大都是在產程中遇到了困難，或因妊娠併發症病情突然變化而須立即終止妊娠的，約占全部剖宮產的半數以上，其中一部分因入院較早，多已有相應處理。若為急診入院，醫生應抓緊時間重點複習病史，做系統體格檢查及必要的輔診檢查，充分估計母、嬰情況，明確手術指征
3.具體準備事項
①糾正全身情況，根據不同病情予以相應處理，特別注意糾正產婦脫水，電解質紊亂，積極處理胎兒窘迫。如有失血性休克，應及時補足血容量。②備血，產科出血常常很急且量大，要隨時做好輸血的準備。產前已有出血者應在輸血同時手術，因產前大出血者都需手術才能有效止血，故不可久待而延誤搶救時機。③備皮，按婦科腹部手術範圍準備。④置導尿管。⑤術前用藥，對感染或可能感染的產婦，應在手術前給予抗生素。對未成熟的胎兒。術前用藥促胎肺成熟。⑥做好搶救嬰兒的準備，包括氣管插管、臍血管注射等。最好有新生兒科醫師參加搶救。
麻醉和體位
1.硬膜外麻醉 方法簡單、肌肉鬆弛好，止痛完全，是目前國內剖宮產的首選麻醉。
2.局部麻醉 局部浸潤麻醉和神經阻滯麻醉對母、嬰安全，但肌肉鬆弛不良，止痛不全，情況緊急時可選用。
3.笑氣-氧氣平衡麻醉 對母、嬰無不良反應，止痛及肌肉鬆弛均較滿意，特別適用於有併發症的孕婦，如妊娠高血壓綜合徵、血液病及心臟病等。
傳統體位為垂頭仰臥位，心臟病或呼吸功能不全者，可取平臥位。為防止“仰臥位低血壓綜合徵”，應向左側臥傾斜10°～15°，被認為是剖宮產最佳體位。
手術步驟
1.切開腹壁
腹壁切口位置應比下段剖宮產術高，常常需要超過臍部，可採用腹中線切口繞過臍部達臍上，但更宜取中線旁切口，全長之1、3在臍上，2、3在臍下。有利於暴露宮體，且可避免術後腹壁切口與子宮切口粘連。操作方法與子宮下段剖宮產相同。
2.顯露子宮、保護腹腔
術者沖洗手套後，探查腹腔，扶正子宮，然後於腹壁與子宮壁之間填塞紗布墊，藉以推開腸管、固定子宮便於操作，並完全遮閉腹腔，防止宮腔內容物溢入腹腔。
3.切開子宮
取子宮壁正中縱切口，位於兩側圓韌帶之間，其下端達腹膜反折以上。根據需要可向上延長，全長約12～13cm。先在宮體正中切一長約4～5cm的小口，注意保持胎囊完整，以左手示、中兩指伸入宮壁與胎囊之間作引導，右手握鈍頭剪刀向上、下延長切口。刺破胎膜時要及時吸淨溢出的羊水。除作體部正中縱行切口外，有些特殊情況可以採用宮體橫切口、子宮底部切口、子宮後壁切口及子宮側壁切口等。
4.娩出胎兒
不論何種胎位，擴大胎膜破口後，術者右手伸入宮腔，握住胎足（單足或雙足），以臀牽引方式娩出胎兒。如為單臀，則術者用手指勾胎兒腹股溝向外牽引，娩出臀部後按臀助產完成分娩。
5.娩出胎盤
因胎盤大部分附著於宮體部，故切口下遇到胎盤的機會較多，應迅速將胎盤推向一側娩出胎兒，一般都無困難。若切口下沒有胎盤也無大出血，應等待宮縮，待胎盤自然剝離後娩出。傳統操作系用卵圓鉗鉗夾創緣止血，但因子宮壁肌層厚，鉗夾止血對組織創傷大，使解剖關係破壞以致難於對合，影響切口癒合。現主張用小拉鉤或助手用示指鉤住切口上端，將整個切口拉緊，或在切口兩端各縫一針腸線提起拉緊，迫使血管及血竇閉合止血。
6.切除子宮
步驟見次全子宮及全子宮切除術。
7.清理腹腔
吸淨溢入腹腔內的羊水及血液，若有胎便或感染性宮腔內容物溢入腹腔時，需用生理鹽水沖洗，檢查兩側附屬檔案。清點紗布、敷料。腹壁逐層縫合。
術中注意要點
1.在處理子宮血管及主、骶韌帶時防止損傷輸尿管。
2.行子宮下段剖宮產時，可將子宮切緣鉗夾止血，隨而迅速處理圓韌帶、附屬檔案及血管，然後延長子宮下段橫切口將子宮切除。
3.產後子宮頸與陰道壁的界線不易認清，在行全子宮切除時，影響準確鉗夾主韌帶，可在下段先作一縱切口（若為下段剖宮產則可在原切口），術者伸入右手示指，辨明宮頸與陰道穹窿的界線後，於宮旁緊靠子宮頸將主韌帶鉗夾、切斷。
4.縫扎主韌帶時，防止穿透陰道黏膜，以免術後感染。
術後處理
剖宮產子宮切除術術後做如下處理：
1.同一般婦科腹部手術後處理。
2.套用抗生素防感染。
併發症
全子宮切除術後2d，可能有少量陰道流血，多為術中殘留的陰道積血，不需處理。術後7d左右，由於縫線吸收和脫落，可發生局部少量滲血，多為淡紅或漿液性滲出，持續2～3周逐漸減少而消失。若出血持續時間較長，應注意有無感染，進行檢查，根據情況處理。如術後短時間內發生陰道活動性出血，應立即進行檢查，找出原因，如系斷端出血，可用紗布壓迫，如為活動出血，應立即局部結紮或鉗夾止血或電凝止血，量多者應重新打開腹腔止血。術後2周后突然大量出血，多因線結脫落或感染，斷端感染裂開者，可用碘仿紗布壓迫，如為盆腔血腫，必要時開腹止血。
