先天性顱內動靜脈畸形栓塞術，手術，神經外科。
基本介紹
- 中文名：先天性顱內動靜脈畸形栓塞術
- 外文名：Congenital Embolization of Intracranial Arteriovenous Malformations
- 別名：腦AVM栓塞術
- 分類：神經外科/介入神經外科治療
- ICD編碼：39.7201
手術名稱,別名,分類,ICD編碼,病理介紹,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
先天性顱內動靜脈畸形栓塞術
別名
腦AVM栓塞術；腦動靜脈畸形栓塞術；顱內動靜脈畸形栓塞術；Embolization of Cerebral Arteriovenous Malformations；Embolization of Congenital Intracranial Arteriovenous Malformations；Embolization of Arteriovenous Malformation of the Brain
分類
神經外科/介入神經外科治療
ICD編碼
39.7201
病理介紹
腦動靜脈畸形是一種先天性局部腦血管發育異常。在動、靜脈之間存在異常的瘺道，血液即直接由動脈流入靜脈，形成短路。由於沒有正常小動靜脈之間的毛細血管網，故血流阻力減少，流量增大，供應動脈逐漸擴張以適應增加的血流量。遠側靜脈郁滯而曲張形成側支循環，並逐漸擴張加入到病變區來，形成管徑不等的曲張的動脈和靜脈錯綜集簇的血管團。可發生蛛網膜下腔、腦內或腦室內出血，甚至形成腦內血腫，偶見硬腦膜下血腫。出血可造成腦組織損害，產生相應神經功能缺失症狀和後遺症，嚴重者甚至危及生命。約30%的病人發生癲癇。本病診斷的主要依據是腦血管造影，出血後病情穩定時應儘早進行。最好行經股動脈穿刺插管選擇性全腦血管造影，套用數字減影及放大技術，以便更好地顯示病變的範圍、供應動脈、引流靜脈、盜血情況。還要進行經微導管的超選擇性腦血管造影，對病變的血管結構進行分析，分清畸形血管團的供血方式是終末供血或穿支供血，是否存在有直接的動靜脈瘺，伴有動脈瘤或靜脈瘤，以及動靜脈循環時間等，為選擇栓塞治療的適應證、栓塞材料及注射方法提供依據。
治療以手術將病灶全切除為理想的根治方法，但病變廣泛深在或位於重要功能區者難以切除。近年來微導管血管內治療技術的發展，為本病的治療開闢了新的途徑。
適應症
先天性顱內動靜脈畸形栓塞術適用於：
1.病變廣泛深在，不適宜直接手術者。
2.病變位於腦重要功能區，如運動區、言語區和腦幹，手術後會產生嚴重併發症和後遺症者。
3.高血流病變、盜血嚴重、手術切除出血多或手術後可能發生過度灌注綜合徵者，可先行部分畸形血管團或供血動脈栓塞，再行手術切除。
禁忌症
1.病變為低血流者，供血動脈太細，微導管無法插入，或微導管不能到達畸形病灶內，不能避開供應正常腦組織的穿支動脈者。
2.超選擇性腦血管造影顯示病灶為穿支供血者，區域性功能閉塞試驗產生相應神經功能缺失者。
3.嚴重動脈硬化，動脈扭曲，導引管無法插入頸內動脈或椎動脈者。
術前準備
1.病人準備 ①詳細了解病史，進行全面體檢與系統的神經系統檢查。②有癲癇病史者，術前給抗癲癇藥物治療。③術前根據病情行CT平掃加增強掃描，MRI、MRA檢查。④術前進行血、尿常規，出血、凝血時間，肝、腎功能，胸部透視，心、腦電圖等檢查。⑤術前禁食，碘過敏試驗，穿刺部位（如會陰部）備皮，留置導尿管。⑥用布帶約束四肢。
2.特殊器材和器械準備 ①16G或18G穿刺針1根；②直徑0.89mm，長40cm導絲1根；③6F導管鞘1個；④5F腦血管造影導管1根；⑤6F導引管1根；⑥帶三通軟連線管1根；⑦Y形帶閥接頭1個；⑧加壓輸液袋2套；⑨Magic 3F/1.8F、3F/1.5F、3F/1.2F或Magic 3F/1.8F、3F/1.5F、3F/1.2FMP導管1～2根；⑩二通開關2個，1ml注射器5副；?栓塞材料NBCA、碘苯酯、3-0或5-0真絲線段；?眼科彎鑷1把，直剪刀1把。
麻醉和體位
1.病人仰臥於血管造影台上。
2.凡能合作病人均採用神經安定麻醉加穿刺部位浸潤麻醉，以便於術中觀察病人意識狀態、語言功能、肢體運動等。對不能合作的小兒及特殊病人採用氣管插管全身麻醉。
3.術中請麻醉師監護病人生命體徵並記錄。
手術步驟
一般多採用經股動脈穿刺插管入路。
1.會陰及兩側腹股溝常規消毒，鋪無菌巾。
2.用1%或2%利多卡因在右（或左）側腹股溝韌帶下2～3cm，股動脈搏動明顯處逐層進行浸潤麻醉，並給病人神經安定麻醉。
3.用16G或18G穿刺針穿刺右（或左）側股動脈，採用Seldinger法循序插入6F導管鞘，導管鞘側臂帶三通連線管與動脈加壓輸液管相連，排淨管道內氣泡，調節加壓輸液袋速度緩慢滴入，並用消毒膠布固定導管鞘。
4.將6F平頭導引管末端在開水蒸氣壺上塑成110°角呈鉤形，導引管尾端裝二通開關，內充滿造影劑。經6F導管鞘插入6F導引管，在電視監視下將其依次插入左、右頸內、外動脈，左、右椎動脈進行選擇性全腦血管造影（造影劑注入速度和用量：頸內動脈6ml/s，總量8ml；頸外動脈4ml/s，總量6ml；椎動脈5ml/s，總量7ml）。了解病變部位、範圍、供血動脈、畸形血管團、引流靜脈、盜血現象及動靜脈循環時間等。明確診斷後，將導引管插入病變側頸內或椎動脈，導引管末端達第2頸椎平面。
5.在插入微導管前，給病人實施全身肝素化，按1mg/kg靜脈注射，一般成年人首次劑量為50mg，2h後如繼續治療，則按0.5mg/kg體重追加，成年人給25mg靜脈注射，以此類推。
6.將6F導引管尾端二通開關去掉，與一Y形帶閥接頭連線，Y形帶閥接頭側臂與帶三通連線管相連，再連線於動脈加壓輸液袋輸液管，排淨管道內氣泡後，調節加壓輸液袋速度緩慢滴入。再將Magic或Magic-MP微導管經Y形帶閥接頭閥臂端插入導引管內，待微導管前部軟而可彎曲的部分插入後扭緊閥，抽出微導管內不鏽鋼導絲。微導管型號的選擇視病變部位、大小、供血動脈粗細及供血動脈彎曲度而定，一般病變靠近主幹血管、大病灶、供血動脈粗且較直，選用Magic 1.8或1.5F微導管；如病灶位於顱內末梢血管、病灶較小、供血動脈較細且彎曲度較多，則選用Magic 1.2或1.5F微導管。
如微導管前端不帶開孔球囊，則待微導管內有血液溢出並排淨空氣後，可在尾端接一1ml注射器。如微導管末端帶開孔球囊，可在微導管尾端接一1ml注射器間斷推入生理鹽水，將微導管內空氣排至導引管內，將Y形帶閥接頭側臂打開，利用導引管內動脈血壓力將空氣泡從Y形帶閥接頭側臂排空。待排淨空氣後，再將與動脈加壓輸液袋輸液管相連的帶三通連線管接於Y形帶閥接頭側臂，在電視監視下，將微導管繼續沿導引管送入，直至送出導引管。利用血流自然衝擊力，從導引管內注入生理鹽水加大血流衝擊力，改變血流動力學方向，輕輕充盈球囊，利用微導管末端塑型以及體外捻轉導管導向方法，將微導管送至病變供血動脈，而後再將微導管前端送入AVM病灶內。
7.經微導管對病變進行超選擇腦血管造影（用高壓注射器注入造影劑按1ml/s，總量3ml），對病變的血管結構進行分析，決定對動靜脈畸形是否行血管內栓塞治療，並選擇栓塞材料及注射方法。
8.如病變為非重要功能區，單支動脈終末型供血，則宜首選NBCA栓塞。操作方法和要求：①根據病變血流情況和動靜脈循環時間，將NBCA調製成17%～25%的混合液。②請麻醉師觀察病人情況，對高血流病人實施控制性低血壓，把病人血壓降至基礎血壓的2/3水平。③用5%葡萄糖溶液反覆沖洗微導管並充滿微導管。④請投照技術人員準備好X線機。⑤直接注射時，用1ml注射器抽吸NBCA混合液，連線Magic導管尾端，啟動機器後，在電視監視下將NBCA直接注入，等病變血流變慢或引流靜脈端有NBCA時立即停止注射，手術者與助手配合，一起將微導管連同導引管從病人體內抽出。或採用“三明治”注射技術（sandwich technique），用1ml注射器先抽入5%葡萄糖0.5ml，再抽吸NBCA混合液（其量視病變大小而定），接於充滿5%葡萄糖溶液的微導管末端，（使NBCA夾於5%葡萄糖中間，在體外不與血液直接接觸），在電視監視下將其注入，並很快抽出微導管。⑥如需行病變第二支供血動脈及病灶栓塞時，再插入第二根Magic微導管。一般一次治療只栓塞2支供血動脈。
9.如病變位於重要功能區或病變深在而廣泛，不適於用NBCA栓塞時，可採用真絲線段栓塞。操作方法與要求：①根據病變血流高低及供血動脈大小，將3-0或5-0真絲醫用縫合線製成0.5～2.5cm等不同規格，一般高血流量，供血動脈較粗者選用較長者，反之則選用短者。②用1ml注射器抽吸注射用生理鹽水0.8ml左右，用眼科鑷將真絲線段送入1ml注射器內，將注射器連線於微導管尾端，利用鹽水衝擊經微導管將真絲線段推入病灶內。真絲線段推注量視病變大小不同而異。③在推注真絲線段過程中，不斷推注40%非離子造影劑監視病變栓塞情況，如見病變血流變慢或畸形血管團消失時即應停止推注，同時間斷推注每毫升含1mg的罌粟鹼1～2ml，以預防血管痙攣。④在推注真絲線段過程中觀察病人神志、語言功能、肢體運動情況等，如有異常立即停止治療。如無異常，可將微導管插入另外一支供血動脈進行栓塞治療，直至將病灶完全栓塞。
10.栓塞完畢，儘快了解病人病情變化，注意有無不良反應及併發症出現，並做相應處理。如病人情況良好，可通過導引管進行與栓塞前同樣條件的腦血管造影，了解病變栓塞結果，並與栓塞前比較。
11.治療結束時，先酌情靜脈注入魚精蛋白（按1ml含魚精蛋白10mg，可中和肝素1000U計算），再拔出導引管、導管鞘。穿刺部位壓迫15～20min，待無出血時，局部蓋無菌紗布，用沙袋壓迫5～6h。
術中注意要點
1.本手術成敗的關鍵在於微導管超選擇插管是否到達病變供血動脈，進入畸形血管團，並避開供應正常腦組織的穿支血管，這樣行血管內栓塞治療才不致引起併發症和後遺症。高血流病變插管到位一般困難不大，而在病變體積小、血流量不高、又位於顱內末梢血管的畸形血管團則往往插管到位困難。因此應藉助：①加大血流動力學，如從導引管內推注生理鹽水；②改變血流動力學方向，如欲使微導管避開血流量較大的大腦中動脈而進入血流量較低的大腦前動脈，可讓助手在台下壓迫對側頸內動脈，增加大腦前動脈血流量促使微導管到位；③微導管末端塑形成一定彎曲度；④不斷充盈球囊；⑤體外旋轉導管改變微導管在顱內的前進方向，千方百計把微導管插到病灶內。
2.經微導管超選擇腦血管造影，對腦動靜脈畸形的血管結構學分析至關重要，因它可精確提供畸形血管團的供血方式，對選擇栓塞的適應證、選擇栓塞材料以及注射方法提供重要參考依據，因此，一定要做此項檢查，尤其在選用NBCA作為栓塞劑時。
3.手術要在全身肝素化下進行，如用真絲線段作為栓塞劑，要間斷經微導管注入罌粟鹼溶液，以預防血管痙攣導致拔管困難。
4.操作要在質量良好的DSA下進行，並有一組由神經外科醫師、放射醫師、麻醉師、技術人員和導管室護士組成的訓練有素、配合默契的專業技術隊伍。
術後處理
1.嚴密觀察病情變化，尤其注意病人意識狀態，語言功能，肢體運動，有無癲癇發作，生命體徵變化，穿刺部位出血，穿刺側足背動脈搏動及肢體血循環等，並作相應處理。
2.套用抗生素防治感染。
3.套用脫水劑（如20%甘露醇或易思清）及腎上腺皮質激素防治腦水腫。
4.術前有癲癇病史或病灶位於致癲區者，應進行抗癲癇治療。
5.對高血流病變，或有可能發生過度灌注綜合徵者，酌情採用控制性低血壓。
6.對術後有可能發生腦血管痙攣者，套用血管解痙藥，如尼莫同、罌粟鹼等。
7.如微導管斷於顱內者，術後套用肝素化治療，持續3～5天。
併發症
腦動靜脈畸形血管內栓塞治療的主要併發症有：誤栓正常腦供血動脈、引流靜脈或靜脈竇致神經功能缺失、過度灌注綜合徵、顱內出血、導管斷於腦血管內和腦血管痙攣等。
1.誤栓塞的主要原因有 ①微導管插管不到位，沒有避開供應正常腦組織的穿支；②腦動靜脈畸形的供血方式不是終末供血，而是穿支供血，栓塞時無法避開供應正常腦組織的穿支，為避免這種併發症，一定要將微導管送到位，且如果不能避開供應正常腦組織的穿支時不能實施栓塞治療。③引流靜脈或靜脈竇栓塞，多見於高血流病變，動靜脈循環時間短，套用NBCA栓塞時濃度調配不當，NBCA很快流入回流靜脈或靜脈竇將其栓塞，而供應動脈、畸形血管團尚未栓塞，會立即發生顱內出血。為預防此種併發症，在高血流病變套用NBCA栓塞時，一定要根據動靜脈循環時間來調配好NBCA的濃度，或改用真絲線段栓塞，或先用真絲線段、GDC或Liquid coil部分栓塞病變，待其血流由高變低時再用NBCA栓塞。
2.過度灌注綜合徵主要發生在高血流病變栓塞時，尤其套用NBCA栓塞時，由於在瞬間將動靜脈短路堵塞，原被病變盜去的血液迅速回流向正常腦血管，因正常腦血管長期處於低血流狀態，其自動調節功能失調，不能適應顱內血流動力學的變化，將會出現過度灌注，致嚴重腦水腫、腦腫脹甚至發生不可控制的顱內出血。為預防此種情況發生，對高血流的巨大病變栓塞時，應逐漸閉塞動靜脈短路，每次只能栓塞病變體積的1/3或1/4；同時在栓塞時，甚至栓塞後酌情採用控制性低血壓措施，將病人血壓降至基礎血壓的2/3水平；或採用真絲線段栓塞逐漸閉塞動靜脈短路，慢慢改變顱內血流動力學。對老年人、動脈粥樣硬化與高血壓病人更應慎重。
3.顱內出血的原因，除見於誤栓引流靜脈與靜脈竇和過度灌注綜合徵外，也見於以下情況：①微導管進入病變內，用NBCA栓塞導管粘住病變，拔管時牽拉出血；②用真絲線段栓塞時，因導管在血管內停留時間較長，加之推注線段時的刺激，使腦血管痙攣牽住微導管，用力牽拉時將病變血管拉破致出血。為預防腦血管痙攣，在推注真絲線段過程中，應間斷從微導管內推注罌粟鹼溶液。
4.導管斷於腦血管內的原因有 ①用NBCA栓塞時微導管與病變粘住；②用真絲線段栓塞時，因腦血管痙攣致導管不能拔出，牽拉時將微導管拉斷；③導管材料存在的質量問題。
