保險違約

保險違約是指保險契約的當事人一方或雙方不履行或不完全履行契約的義務。違約原因一般有：故意違約、無意違約、保險從業人員為謀取私利而違約。針對目前中國保險業還不夠規範，保險法律、法規還不健全的現狀， 為了防止保險違約和保險欺詐，提高保險當事人自主履約的自覺性，規範保險業市場，穩定社會經濟秩序。

基本介紹

• 中文名：保險違約
• 違約類型：不按約定的期限交付保險費等
• 違約原因：故意違約、無意違約等
• 相關法律：《保險法》及其他相關法律、法規
• 責任承擔：保險契約效力中止等
• 經典案例：購買重大疾病保險的投保人勝訴

主要類型

投保人、被保險人違約具體分為：

1、不按約定的期限交付保險費。

2、不履行如實告知義務，隱瞞重要事實。

3、財產保險標的中的房屋、車輛發生所有權轉讓而不通知保險人。

4、不積極遵守國家有關消防、安全、生產、操作、勞動保護等方面的規定。

5、保險標的危險程度增加，被保險人未按契約規定及時通知保險人。

6、保險事故發生後，被保險人未盡責盡力採取必要措施，防止或減少損失。

7、保險事故由第三者疏忽過失責任造成時，被保險人未妥善保護代位求償權，或私自放棄代位求償權，或不積極配合保險人代位求償，以致影響保險人代位求償權利的順利行使。

8、保險事故發生後，被保險人沒有依照契約約定及時向保險人提供有關確認保險事故性質、原因以及損失程度的證明資料。

保險人違約：

1、不按約定時間開始承擔保險責任。

2、保險人不向投保人說明保險契約條款的內容，尤其是責任免除條款未向投保人明確說明。

3、不按契約約定對保險標的的安全狀況進行檢查，並及時向投保人、被保險人提出消除不安全因素和隱患的書面建議。

4、在保險有效期間，未經投保人和被保險人的同意擅自批單變更契約內容。

5、保險事故發生後，不履行契約約定責任範圍內的保險賠付，不及時核損支付賠款。

責任承擔

保險契約效力中止

保險契約自始無效

保險違約

解除保險契約

保險契約自動失效

增加保險費

比例扣減保險金額

不承擔賠償責任

相應扣減保險賠償金

違約原因

故意違約

有些投保人，被保險人對保險基於科學預算基礎上的互助性和損失機會均等性不理解，而將保險視為單純的獲利手段，所以在投保時或故意隱瞞實情或避重就輕，被保險方對在投保多年後未曾發生保險事故而感到吃虧和心理不平衡，於是放鬆了對保險標的管理，盼望發生保險事故。另外，當保險事故一旦發生時不但不積極施救，而且還故意誇大損失程度，力圖虛報損失，謀取更多的賠款。據美國保險調查委員會民意測驗結果顯示，大約25%的被調查者認為在索賠時虛報損失以彌補以前交了保險費而無賠償的行為是正常的。

保險違約

無意違約

由於中國公民的法律意識不強，對保險契約所具有的約束力和嚴肅性認識不夠，使得某些無意行為致使保險契約無效。如財產保險契約的標的發生買賣轉讓時，投保人不通知保險公司就私自辦理了移交手續並自行轉讓了保險單，致使受讓人得不到保障，蒙受經濟損失，以致保險糾紛不斷發生。或者當保險事故由於第三者過失引起的，被保險人卻無視保險人的利益私自與第三者洽談賠償事宜，並且放棄代位求償權或不積極配合保險人代位追償，而影響了保險人代位求償權的行使，使保險人的利益無端受到損害。

私利違約

目前中國的保險業正處於發展階段，各類保險法規頒布不久，而且存在不完備，不明確之處，保險市場的監管力度也還不夠。如有些保險公司內部管理不嚴，常會存在有章不循、有禁不止的現象，從而導致有些保險從業人員以及保險代理人為追求考核指標和自身經濟利益而違規操作，出現了誘導拉保、隨意許諾、敷衍了事等行為。而當保險事故發生後，則推諉拖延，不履行已承諾的責任，直接損害被保險人的利益。

相關對策

針對目前中國保險業還不夠規範，保險法律、法規還不健全的現狀， 為了防止保險違約和保險欺詐，提高保險當事人自主履約的自覺性，規範保險業市場，穩定社會經濟秩序，應採取以下對策。

1、加大宣傳力度，普及法律知識和保險常識，提高公眾自覺履約的意識和責任感，使人們真正了解保險的意義在於權利和義務對等基礎上的社會互助行為，認識到違約侵害他人和社會利益的實質，從而為履行保險契約的各項義務，創造良好的社會氛圍。

2、建立完善的保險評估體系和不斷完善保險法律、法規。建立完善的保險評估體系，對保險公司的市場準入、資格進行嚴格評估以提高承保質量。同時，保險監管部門應定期檢查保險機構的經營狀況和內部監控機制的實施情況，加強對保險公司的指導和監督，防止保險公司違約。

3、不斷完善保險契約，剔除欺詐行為。由於保險契約的內容對投保人和保險人均有約束力，因此，保險人在制定保險條款時，必須明確規範，對保險責任和除外責任的規定必須明確具體。防止被保險人利用契約漏洞實施保險欺詐行為。

5、嚴格執行和不斷完善理賠程式。保險公司的各級理賠人員必須嚴格按照規定的理賠程式和許可權進行理賠，同時保險公司還要總結經驗，不斷建立和完善更加科學的理賠程式，只有這樣，才能把好理賠關，有效地制止保險欺詐行為的發生和泛濫。

只有不斷完善和認真貫徹執行中國的《保險法》及其他相關法律、法規，不斷提高公民的法律意識及對保險意義的真正理解，才能採取有效措施逐漸杜絕保險違約和保險欺詐現象的發生；才能維護保險契約雙方當事人的利益；才能建立和完善健康有序的保險市場，為保險業的快速發展和社會經濟秩序的穩定創造條件，使保險業更好地為人民的生活和社會經濟發展作貢獻。

醫療保險

醫療保險違約處理的辦法

（1）簽訂契約的醫療服務機構因故需終止醫療保險契約，需提前3個月向社會保險經辦機構提出申請，經同意後方可終止契約。對嚴重違反契約規定的醫療服務機構，醫療保險機構或企業可終止契約，並取消定點醫療機構和定點藥店資格。但是需提前3個月通知參保單位和參保人。

保險違約

（2）關於醫療保險契約的管理、解釋和仲裁由勞動和社會保障部門負責。

（3）法律處理程式由低及高。出現糾紛、爭議後首先在當事人之間協商解決；協商後意見仍不一致的，交由勞動社會保障部門的仲裁機構解決。有條件的地區可成立一個由勞動、衛生、財政、工會、醫療服務部門的代表參加的仲裁委員會，當事人對勞動保障部門的仲裁不服的，可向仲裁委員會提出申訴，提交人民法院做出最後處理。

各級勞動保障部門作為職工醫療保險的行政主管部門，在實行契約化管理的過程中，要切實發揮監督、檢查、指導、協調的綜合職能，深入調查研究、協調各方面關係確保醫療保險契約管理的順利進行，以保證中國職工醫療保險制度改革健康發展。

典型案例

一購買重大疾病保險的投保人狀告平安保險北京分公司獲得勝訴。北京市東城區人民法院判決平安保險給付賠償金5萬元。1997年6月15日，周先生與中國平安保險股份有限公司北京分公司簽訂了《人壽保險投保書》，購買重大疾病保險5份。投保書中，周先生對“過去五年內曾否患有下列疾病？”一題選擇為 “無”。此後，歷年周先生按期向保險公司交納了保費。2002年2月，周先生查出患有肝癌，2002年4月17日向保險公司提出理賠請求，公司一直未予書面答覆。2002年6月，因周先生未繼續交納保費，保險公司向周先生髮出了《保單停效通知單》。

周先生於是起訴要求被告履行全額給付保險金5萬元的義務；對原告的經濟損失與健康損傷給予10萬元的補償性賠償；給付100萬元的懲罰性賠償；並請求法院向中國保險監督管理委員會發出司法建議，對平安保險的業務活動嚴加督察監管庭審中，被告辯稱，原告所述不屬實。原告在1997年投保時，隱瞞了其患有小三陽及肝功能異常的事實，按雙方所簽訂的投保書的要求，原告所患疾病是應該加費投保的。

訴訟中，法院向法醫進行了諮詢，法醫認為，僅根據被告所舉原告1994年的病歷所載的住院記錄及化驗結果，無法診斷出原告患有健康、財務告知書中第四條“過去五年內曾否患有下列疾病”中第四項所列“肝炎、肝炎帶原、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝肌能異常”等疾病。 法院認為，原告與被告簽訂的《人壽保險投保書》為格式契約，根據法律相關規定，對格式契約的理解有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。根據已查明的事實，被告理應按雙方契約約定履行賠償的義務。原告要求被告給付其經濟損失與健康損傷10萬元的補償性賠償款及要求給付 100萬元的懲罰性賠償款一節，因缺乏事實及法律依據不予支持。