保險理賠審計

保險理賠審計是指對保險理賠業務所進行的符合法規性的審計。審計中應著重審核保險單的有效性，看是否過期失效；審核損失的責任，查看是否在保險範圍內的責任，是否是保險範圍內的損失；審核損失程度、確定是否合理；審核保險利益，看是否有出售和轉讓的問題；審核保險價值和實際價值，看是否符合實際；審核第三者責任，看是否按法律追償的權益轉讓給保險公司。保險理賠審計要緊緊圍繞“重契約、守信用”的六字原則和“主動、迅速、準確、合理”的八字方針來進行。

基本介紹

• 中文名：保險理賠審計
• 原則：重契約、守信用
• 方針：主動、迅速、準確、合理
• 方法：篩選法

保險理賠審計的主要內容

具體包括兩個方面：

(1)對貫徹理賠“六字原則”及其執行情況進行審計。

(2)對貫徹理賠“八字方針”的執行情況進行既分別又統一的審計，以促進保險事業的發展。

保險理賠審計的方法

保險理賠審計涉及面廣,政策性強,難度大,具有一定的專業性。它不僅要求審計人員具有強烈的事業心和責任感,而且必須具備和掌握各個方面的知識,充分運用各種審計方法和手段,對其進行多角度審計。根據我們的實踐,採用如下方法效果較佳:

1.篩選法。一個保險企業,每年發生的理賠案少則千件多則上萬件。審計人員面對如此多的賠案,應在對所有的理賠案進行粗略的掃瞄基礎上,篩選出重點賠案和有疑點的賠案,集中時間和力量,進行重點審計。

2.時空地域分析法。保險事故的出現,從其發生到終止,都離不開出險的時間、空間、地點等。充分分析這些因素,能夠從中找出破綻,發現間題。

1988年我們在審計某房屋倒塌理賠案時,發現被保險人在出險報告中這樣寫道:“我公司的三處簡易車間房,於1986年7月24日下午5時,因連遭暴風雨,一聲巨響,同時倒塌。”通過查閱有關資料和實地察看,分析出險的時間、地點、原因,覺得這裡有疑:第一,出險的時間為何不早不晚,偏偏是這三處簡易車間房保險期限的最後一天,這難道是巧合?第二,三處簡易車間不在同一處,為何能一聲巨響,同時倒塌?第三,7月24日下午5時是否連遭風雨?經我們多方調查證實,7月24日上午8時到下午6時,該公司三處簡易車間所處位置的上空,晴天轉多雲,最大風力不足5級,無雨。最後查明,這是一起精心策劃的假賠案,追回了被騙的賠款。

3.相互印證法。我們在審計某一貨運汽車出險的理賠案時,通過調查,發現該車從外地採購材料歸途出險,不僅沒有支付對方購貨款的記錄,同時該司機的行車記錄也無此事記載,而且事故發生的當天,該車及司機均在家休息,從而找出該賠案活動與其相關的經濟活動之間不互相印證的矛盾,查明這也是一起假賠案。