保乳術

保乳術，是指早期乳腺癌保乳術和放、化療的綜合治療無論在局部和區域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術或改良根治術相同，保乳術及術后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一。

基本介紹

• 中文名：保乳術
• 方面：長期生存率
• 意義：治療早期乳腺癌
• 性質：全身性疾病

手術概述

乳腺癌為一全身性疾病，早期乳腺癌手術切除範圍的大小，對患者預後影響不大；現代腫瘤治療的原則是在根治的同時注重保存和改善患者的生存質量(功能與外形)，反映在乳腺癌的治療上，就是手術切除範圍趨向縮小。早期乳腺癌保乳術和放、化療的綜合治療無論在局部和區域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術或改良根治術相同，保乳術及術后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一。

對於不幸罹患乳腺癌，又不得不施行乳腺切除術的女性來說，乳房卻是她們心中無可奈何的痛。目前，乳腺癌的發病率高居女性惡性腫瘤的第二位，乳腺癌患者不在少數。既要保留住女性自信象徵的乳房，又要確實地切除腫瘤，減少轉移和復發，這個問題是乳腺外科醫生一直在思考和探索的。近年發展起來的保乳術，很好地解決了部分病人的這個問題，因而受到越來越多醫生和患者的青睞。

優點

（1）保留大部分乳房可以提高生活質量，改善患側上肢功能，減少手術合併症。

（2）可以獲得與改良根治術的“傳統”方法相同的長期生存率。

（3）保留乳房治療後，患側乳腺內的復發率與“傳統”手術基本持平。

（4）保留乳房治療後患側乳腺內如出現復發後，還可進行補救性全乳切除仍可以取得與一般改良根治術相近的生存率。

發展由來

乳腺癌手術經歷了由小到大的演變過程，完成了從局部切除→根治術→擴大根治術→保留胸大肌和（或）胸小肌的改良根治術的術式轉變。有關專家發現，隨著手術範圍的擴大，患者術後生存率並無明顯改善，同時以手術為主的綜合治療卻可使乳腺癌患者的生存率明顯提高。於是，保乳手術應運而生，乳腺癌的外科治療進入保乳手術時代。

保乳術

過去，無論是乳腺癌治療的經典術式，還是擴大根治術和改良根治術，在治療乳腺癌的同時，都是以切除乳房為沉重代價的。術後在女性胸口留下長長的、醜陋的疤痕（患者或者不得不在根治術後，重新選擇再接受一次乳房重建術），這永遠的傷痛使不少女性患者感到喪失了做女人的尊嚴和自信，有的甚至感到無顏見人。此外，大範圍的乳房切除及腋下淋巴結清掃，不可避免地帶來了較多的手術併發症，常見的有：術後疤痕組織形成，限制了上肢活動的範圍；上肢的淋巴回流循環障礙，導致上肢腫脹；由於手術切口較長及皮下廣泛遊離，導致術後皮下積液或皮膚壞死等。

保乳手術則具有創傷小、痛苦小的特點，它在保留乳房外形完整性的同時，又兼顧了術後的功能恢復，配合術后綜合治療，療效可以和乳癌根治術相媲美。

理論基礎

Fisher等提出的“乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，原發灶和區域淋巴結的處理方式不會影響患者的生存率”假說，已得到多個臨床實驗的證實。以Fisher為代表的乳腺癌生物學理論已得到堅實的臨床研究支持，從而取代和改變了以往經典式、局限的Halsted理論。這些新的概念使乳腺癌外科治療進入了以乳腺癌生物學特性指導的、局部治療和全身治療並重的乳腺癌治療模式的時代，縮小手術範圍成為當今乳腺癌手術的趨勢。外科治療方法經歷了從根治術到擴大根治術,再到改良根治術。乳腺癌治療失敗的主要原因是遠處轉移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，這些都成為Fisher提出的保乳手術的理論基礎

適應症

1、腫瘤生物學行為低度惡性；2、腫瘤最大直徑≤3cm；

按摩乳房

3、鉬靶X線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化；

4、單發腫瘤，無皮膚和胸壁受累徵象；

5、腫瘤距乳暈≥2cm；

6、腫瘤/乳房比例適當，估計保留乳房術後能保持較好外形；

7、局部晚期癌治療後降至Ⅰ、Ⅱ期者。

8、患者有保乳要求。

目前歐美國家對保乳手術選擇腫瘤大小較中國放寬，其原因是西方國家婦女乳房偏大，且對保乳要求迫切，故對瘤體直徑≤5cm，也行保乳手術，甚至瘤體直徑≥5cm，術前先行化、放療後，仍行保乳術。

禁忌症

保乳手術的禁忌症主要有8個方面：病灶大於4cm，邊界不清楚者；腋窩淋巴結明顯腫大或臨床上考慮有淋巴結轉移者；病灶為多發者；不能保證可獲得有效、充分的放療者，乳腺區域既往有放療史者，患有膠原血管性疾病者；乳房較小，但腫瘤較大，術後不能保持乳房外形者；不願接受保乳手術治療者；因為早、中期妊娠者是放療的絕對禁忌症，所以不宜行保乳手術，但晚期妊娠者可實行保乳手術，待分娩後再行放療；癌瘤位於乳頭、乳暈者。

手術分類

1、腫瘤與周圍少許乳腺組織切除術；

2、楔形切除術；

3、象限切除術，該術式目前歐美國家套用較多。至於保乳手術的適應症，目前國內尚未制訂統一的標準，一般認為選擇病例時需滿足以下的條件：

①一側乳房內的單個病灶，腫瘤直徑小於3厘米，邊界相對清楚，無腋窩淋巴結轉移；

②癌灶位於乳房周邊，腫瘤邊緣距乳頭的距離大於3厘米，以便於手術後的修復，及保持乳房的外形美觀；

③患者有強烈的保乳主觀要求，且有條件接受術后綜合治療和長期隨訪。另外，考慮術後的外形效果，還要綜合評估瘤體大小和與乳房的比例，乳房豐滿者更為適合。

技術特點

切口設計

應同時兼顧手術解剖的方便和術後的形體效果。按美國全國外科乳腺癌及腸癌輔助治療計畫(NSABP)所推薦，腫瘤切除與腋窩解剖分別做切口。腫瘤切除的切口設計應以乳頭為中心，將乳房劃分為上、下兩部分，腫瘤位於上方者採用以乳頭為中心的弧形切口，下方者採用以乳頭為中心的放射狀切口；腋窩解剖的切口設計為平行於腋褶線的斜切口(長約5～6cm)。

切緣距瘤緣的距離

保乳術切除原發腫瘤時，切緣距瘤緣的距離非常重要，術後局部復發與手術切緣關係密切。一般認為切緣距瘤緣2cm即可，但應保證切緣病檢陰性。切緣距離腫瘤邊緣0.5～1.0cm，切緣陽性者僅占5%，但腫瘤復發率仍很高。NSABP和JCRT研究結果均顯示，切緣距瘤緣鏡下陰性者，5年局部復發率為3%；切緣距瘤緣1mm者，5年復發率為2%。

術中瘤床放置金屬標記定位

採用瘤床放置金屬標記的方法來解決術後遺留的切口處瘢痕與瘤床位置問題，須術前向患者及家屬說明放置金屬標記的意義，徵得同意後，於切除腫瘤處的殘腔四周放置銀夾，然後縫合腺體和皮下組織，最後縫合皮膚。切口癒合後，在模擬機下依據金屬標記定位病灶區的放射野，進行局部放療，以確保放療部位的準確。

腋窩淋巴結清掃

SLN 活檢陰性，可以不必行腋窩淋巴結清掃。一般腋窩淋巴結清掃的數目應超過10個。但腋窩淋巴結清掃存在一系列併發症(如上肢水腫，淋巴積液等)，而部分腋窩淋巴結清掃術對腋窩淋巴結陰性者並不能提高其生存率。腋窩淋巴結活檢陰性者存在30%的假陰性率。因此，若能找到一種方法來判斷腋窩淋巴結是否必須清掃，從而使腋窩SLN陰性者避免行腋清掃，而SLN陽性者遺漏腋清掃，SLN活檢就能滿足這一要求。

前哨淋巴結活檢術(SLNB)

SLN 陰性患者SLNB替代腋清掃術後，腋窩復發率和併發症都很低。因此證實SLN陰性患者SLNB可以安全替代腋清掃術，且復發率較低。歐美、澳大利亞大多數主要醫療中心，SLN陰性患者SLNB已經替代腋清掃術。Pumshotham等前瞻性隨機實驗也證實淋巴結陰性患者SLNB替代腋清掃術可以顯著降低併發症，提高生活質量。

較大乳腺癌的保乳治療

在較小腫瘤保乳治療取得滿意效果後，學者們開始嘗試較大腫瘤的保乳治療。van Dongen等報導臨床隨機研究868例患者，其中696例(80.0%)腫瘤為2.1～5.0cm。中位隨訪13.4年，比較保乳加放療與改良根治術的療效。雖然保乳組局部復發率較高，但這些復發對遠處轉移及總生存率無明顯影響。

多髮乳腺癌的保乳治療

多發乳腺癌占乳腺癌患者的1.3%左右，一般認為是保乳的禁忌證，但這部分患者也有保乳要求。經保乳手術，並保證術後標本切緣2mm內無瘤。只要切緣無瘤殘存，輔以放療及全身治療，這類患者也可行保乳治療。

效果

保乳術與全乳切除術相比，局部復發率、無瘤生存率和總生存率均無統計學意義。NSABP B04結果發現乳腺癌的單純乳腺切除加術後放療效果與根治術相同，表明術後補充放療有可能縮小手術範圍。1981年米蘭癌症研究院的臨床隨機對照實驗結果發現：乳腺癌的象限切除、腋淋巴結清掃加乳腺放療與改良根治術在生存率方面無差別，1985年NSABP報導了其B06的實驗與米蘭相似的初步結果。 1990年米蘭的臨床實驗的長期隨訪結果再一次表明與乳腺癌的根治術一樣，保乳治療可以作為早期乳腺癌的治療手段之一。

中國醫學科學院腫瘤醫院報導保乳手術206例10年生存率為80.0%，10年局部復發率為7.7%，與國外報導相同。2002_10，新英格蘭醫學雜誌同時發表了2 篇有關早期乳腺癌治療的隨機、大樣本長達20年的隨訪報告。Veronesi等中位隨訪20年結果表明，生存率分別為58.3%和58.8%，各種原因所致病死率在保乳組為41.7%，根治組41.2%(P=1.0)；乳腺癌所致病死率分別是26.1%和24.3%(P=0.8)。正因為兩組具有相同的遠期生存率，因此保乳手術是乳腺癌瘤體相對較小者的首選治療，也證明了保乳術式的遠期良好效果。

存在問題

早期乳腺癌行保乳術及術後放療與傳統根治術和全乳切除手術療效相當。近年來，歐美國家的保乳術逐漸增加，保乳術在美國占全部乳腺癌手術的50%以上，新加坡70%～80%，日本超過40%，香港30%，中國僅限少數大醫院開展，在10家三甲醫院近3年的保乳術僅占同期可手術乳腺癌的9%。其原因：①醫患雙方對乳腺癌行保乳術的可靠性缺乏足夠認識。②擔心保乳後腋窩淋巴結清掃範圍不夠和保乳後美容效果差。③術後放療需進一步推廣。隨著保乳術在全球的廣泛開展，其發展趨勢表現為手術適應證的擴大和手術技術的提高。

中國在目前和未來相當長的一段時期內，乳腺癌的治療將出現幾種手術方式並存、治癒與生活質量兼顧的個體化綜合治療模式。手術仍可能普遍以改良根治術為主，但隨著早期診斷技術的發展，保乳術將逐步取代改良根治術成為主要術式。SLN活檢的臨床套用可避免一些不必要的腋窩清掃。總之保乳術、SLN活檢的套用將使乳腺癌治療更加合理化、個體化。