伊春客機失事事件

“伊春客機失事事件”是指2010年8月24日21時38分左右，一架河南航空有限公司E190機型B3130號飛機，執行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務時，在黑龍江省伊春市林都機場進近著陸過程中失事，造成機上44人死亡、52人受傷的事件。

事故發生後，成立了國務院河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。

事故調查組查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，形成調查報告。

2012年6月30日，這份調查報告已經國務院批覆，正式向公眾發布，經調查，該起事故系一起責任事故。依據相關法律法規規定，對河南航空有限公司處以500萬元罰款，並對19名責任人進行處理。

基本介紹

• 中文名：伊春客機失事事件
• 時間：2010年8月24日
• 地點：伊春
• 事件：客機失事

航空情況

航空器情況 E190機型B3130號飛機由巴西航空工業公司製造，2008年11月10日出廠，於2008年12月4日獲得中國民用航空局（以下簡稱民航局）頒發的適航證。飛機客艙為公務艙和經濟艙兩艙布局，公務艙6個座位，經濟艙92個座位。飛機安裝了兩台由美國通用電氣公司製造的發動機。至事發當日，飛機總飛行時間5109.6小時，總飛行起落次數4712次。

航空器

該飛機處於適航狀態，當日飛行過程中沒有故障，飛機各系統及發動機工作正常，燃油品質合格，實際起飛重量和實際重心在許可範圍內。當日航班飛機上共有96人，其中機組5人，旅客91人，所有人員均正常接受安全檢查，無免檢旅客，隨身行李和託運行李未發現漏檢和攜帶危險品情況。

機組情況 飛行機組2人。機長齊全軍，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航線運輸駕駛員執照；副駕駛朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商業駕駛員執照。兩人的飛行駕駛執照均合法有效，均持有一級體檢合格證。兩人均為第一次執行伊春林都機場飛行任務，值勤時間符合規章要求，身體狀況良好，崗前8小時內沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄。

機組

客艙機組3人。乘務長盧璐、乘務員周賓浩、安全員廉世堅均持有合法有效證件。

航空公司情況 河南航空有限公司（以下簡稱河南航空）的前身為2007年5月成立的鯤鵬航空有限公司（以下簡稱鯤鵬航空）。2009年3月，鯤鵬航空將主運營基地由西安遷至鄭州，同年9月更名為河南航空，12月20日獲得民航中南地區管理局頒發的運行合格證，主要經營支線客、貨運輸。

航空公司

河南航空為中外合資企業，註冊資本5億元人民幣，實收資本1億元人民幣，股東為深圳航空有限責任公司（以下簡稱深圳航空）和在巴貝多註冊的2家外資企業平山公司（PINGSHANSRL）、山嶽公司（SHANYUESRL），其中深圳航空持股51%，平山公司、山嶽公司分別持股25%和24%，法定代表人張沛。事故發生前，河南航空執管5架E190機型飛機，除鄭州主運營基地外，還設有南寧、哈爾濱2個飛行基地。河南航空為深圳航空的子公司，實際運行、經營主要依託於深圳航空，其主要管理人員由深圳航空委派，經營班子的績效由深圳航空進行考核，公司骨幹人員、空勤人員的勞動契約與深圳航空簽訂。

深圳航空成立於2000年9月，其前身為成立於1992年11月的深圳航空公司，註冊資本3億元人民幣，主要股東為廣東廣控集團有限公司、廣東發展銀行、中國國際航空公司（後為中國國際航空股份有限公司，以下簡稱國航股份）、深圳市投資管理公司，分別持股40%、25%、25%、10%。2002年後，深圳航空股權發生多次轉讓。2006年7月6日，深圳航空股權變更登記為深圳市匯潤投資有限公司（以下簡稱匯潤投資）持股65%、國航股份持股25%、全程物流（深圳）有限公司（以下簡稱全程物流）持股10%。2009年11月和2010年3月，深圳航空原主要負責人因涉嫌經濟犯罪被公安機關立案調查。2010年4月19日，深圳航空現有股東向公司增資，深圳航空股權變更登記為國航股份持股51%、全程物流持股25%、匯潤投資持股24%。2010年5月，國航股份控股深圳航空後，選派幹部赴深圳航空擔任主要負責人。

機場及當日氣象情況 伊春林都機場（以下簡稱伊春機場）位於黑龍江省伊春市東北部，跑道長2300米，寬45米，可起降A320、B737-700及以下機型，機場代碼為ZYLD，於2009年8月26日通過民航東北地區管理局組織的機場行業驗收和機場開放使用許可審查，獲得機場使用許可證，次日正式開放使用。

當日氣象

事發當日，伊春機場2名管制員身體狀況良好，值勤時間符合規章要求，崗前8小時內沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄，無不安全事件記錄。機場導航、助航設施設備工作正常，通信設備工作正常，機場道面、跑道、圍界等正常，未發現鳥情。

伊春機場地處山谷交會漫灘處，事發當晚，機場近地面相對濕度接近90%，特別是晚17時至21時氣溫快速下降，形成輻射冷卻降溫，有利於水汽快速凝結，且地面風速不超過2米/秒，不利於水汽擴散，具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著的局地性特徵，特別是近地面霧氣較濃，對低空飛行會產生不利影響。根據機場氣象台發布的當晚天氣實況，晚19時能見度大於10公里，21時降至8000米，21時08分機場氣象台發布特殊天氣預報，能見度已降至2800米，呈快速下降趨勢。

航線審批情況 2009年10月26日，河南航空向民航河南監管局申請並取得使用E190機型飛機執行哈爾濱至伊春航線的運行許可。2010年7月15日，河南航空向民航東北地區管理局申請並取得執行哈爾濱至伊春航線的經營許可。

航線審批

2010年8月10日，河南航空正式開通哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班，至事故發生前已執行7個航班。

民航管理機構情況 民航中南地區管理局為河南航空運行合格證主管管理局，負責河南航空運行合格審定、飛行訓練機構合格審定、飛行員和乘務員的資格管理等事宜並實施監管。民航河南監管局具體負責對河南航空整體運行狀況進行監管。

民航管理機構

民航東北地區管理局為河南航空在東北地區運營航線的轄區管理局，負責河南航空在本轄區航線經營許可及實施監督管理等。民航黑龍江監管局具體負責對河南航空在本轄區航線的安全運行進行監管。

事故經過

2010年8月24日20時51分，飛機從哈爾濱太平國際機場起飛。

21時10分，飛機巡航高度6300米，距伊春機場169公里，飛行機組首次與伊春機場管制員建立聯繫，管制員向飛行機組通報能見度為2800米。

21時16分，機場管制員提醒飛行機組：“本場剛起的霧，五邊上霧有點濃……主要是五邊。”

21時23分至21時26分，飛行機組陸續完成30號跑道部分進近簡令和下降、進近檢查單，確認甚高頻全向信標/測距儀（VOR/DME）進近的最低下降高度為440米。

21時28分19秒，機場管制員再次提醒飛行機組：“現在垂直好，但是水平能見度太差了。”

21時28分38秒，飛機飛越機場上空，機場管制員看到了飛機。

21時29分51秒，機長對副駕駛說：“山里起霧，這個季節溫度一低，地形的特點就出來了。”

21時33分06秒，飛機進入程式轉彎後20秒，副駕駛說：“跑道挺亮。”

21時33分50秒，飛行機組完成程式轉彎，報告跑道能見，機場管制員發布著陸許可，並提醒飛行機組最低下降高度440米。

21時36分34秒，副駕駛報告：“就要穿這個霧了。”經事後調查，此後飛機進入輻射霧中。

21時36分49秒，飛行機組脫開自動駕駛儀，改用人工方式飛行。

21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米。經事後調查，此時飛機依然在輻射霧中，機長未能看見機場跑道。

21時37分52秒，機長詢問副駕駛：“高度什麼樣了？”副駕駛報告：“一海里，三百二，剛好。”經事後調查，此時飛機實際距伊春機場1.6海里，高度335米，比標準進近垂直剖面低47米。

21時37分59秒，副駕駛提醒機長：“下降率減小一點吧。”

21時38分05秒至21時38分08秒，飛機無線電高度自動語音連續提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”（50、40、30、20、10英尺），隨後飛機撞地。經事後調查，飛機自進入輻射霧中直至撞地，飛行機組始終未能看見機場跑道，未建立著陸所必須的目視參考，未採取復飛措施。

21時38分10秒，機場塔台在應急頻率上接收到飛機機載應急定位發射機（ELT）發射的告警信號。

21時38分42秒，機場管制員電話告知機場值班經理飛機失去聯繫，並且在飛機著陸方向看到火光。

21時38分52秒至21時51分08秒，機場管制員持續呼叫飛機，沒有得到應答。

經調查查明，飛機在距離伊春機場30號跑道入口外跑道延長線1110米處首次與地面樹梢產生刮擦，在1080米處飛機主輪與地面接觸並繼續滑行，持續與地面猛烈撞擊，在870米處兩台發動機觸地，部分機體分解，主機身最後停止於690米處。

在與地面的撞擊過程中，飛機機翼油箱破裂導致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢向飛機機頭、機身方向流淌並起火，飛機客艙內迅速充滿濃煙，飛機機身除尾部外嚴重燒毀。倖存人員分別通過飛機左後艙門、駕駛艙左側滑動窗和機身壁板的兩處裂口逃生，其餘艙門及應急出口因嚴重撞擊變形或濃煙阻隔無法打開。機長沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。

飛機失事時間為2010年8月24日21時38分08秒，失事地點位於黑龍江省伊春市林都機場30號跑道入口外跑道延長線上690米處。失事點坐標：北緯47°44'52"，東經129°02'34"。

應急處置

事發當日，伊春機場值班經理行使機場應急救援總指揮的職責。

21時38分42秒，伊春機場塔台電話告知值班經理與飛機失去聯繫，並在飛機著陸方向看到火光。

21時40分56秒，值班經理通過對講機向機場消防、救護下達“啟動一級應急救援，向30號跑道方向立即展開搜尋救援”指令。隨後，值班經理帶上值班醫生立即乘坐現場指揮車，沿著機場巡場路趕赴事故現場，途中請求伊春市急救中心增援。機場消防站接到指令後出動2台消防車到達事故現場開展救援工作。

伊春市政府在接到相關報告後也立即向有關部門下達指令，要求動員全市救援力量立即趕赴機場進行救援，伊春市消防支隊和急救中心隨後到達現場加入救援行動。整個現場救援行動投入救援人員約1000名、消防車和救護車各20台，至次日凌晨1時基本結束，搜尋到42具遇難者遺體，54名傷者（其中重傷37人、輕傷17人）被轉運至伊春市內醫院救治，其中2名嚴重燒傷的重傷員在後期救治過程中經搶救無效死亡。

伊春市政府抽調幹部與河南航空善後人員共同組成“一對一”工作組，接待遇難人員和受傷人員家屬；伊春市公安部門在黑龍江省公安廳的指導、支持下，迅速開展遇難者身份鑑定工作；衛生部及黑龍江省衛生廳共調集90餘名專家和醫護人員赴伊春市參加傷員救治，伊春市衛生部門對每個傷員組織專門治療小組並安排專人護理。

事故原因

直接原因

1.機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關規定，在低於公司最低運行標準（根據河南航空有關規定，機長首次執行伊春機場飛行任務時能見度最低標準為3600米，事發前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米）的情況下，仍然實施進近。

2.飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》的有關規定，在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。

3.飛行機組在飛機撞地前出現無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未採取復飛措施，繼續盲目實施著陸，導致飛機撞地。

間接原因

1.河南航空安全管理薄弱。

（1）飛行技術管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據河南航空飛行技術管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關的進近坡度大、偏離或低於下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術粗糙、進近著陸不穩定等問題失察。

（2）飛行機組調配不合理，成員之間協調配合不好。飛行機組為首次執行伊春機場飛行任務，增加了安全風險；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。

（3）對乘務員的應急培訓不符合民航局的相關規定和河南航空訓練大綱的要求。負責河南航空乘務員應急培訓的深圳航空乘務員培訓中心沒有E190機型艙門訓練器和翼上出口艙門訓練器，乘務員實際操作訓練在E190機型飛機上進行，且部分乘務員沒有進行開啟艙門的實際操作訓練。河南航空採用替代方式進行乘務員應急培訓，沒有修改訓練大綱並向民航河南監管局申報，違反了民航局《客艙訓練設備和設施標準》和《關於合格證持有人使用非所屬訓練機構乘務員訓練有關問題》等相關規定，影響了乘務員應急訓練質量，難以保障乘務員的應急處置能力。

2.深圳航空對河南航空投入不足、管理不力。

（1）2006年7月至2010年4月，匯潤投資控股深圳航空期間，深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術支持不夠，註冊資本一直未到位，且頻繁調動河南航空經營班子，影響了員工隊伍穩定和安全、質量管理。

（2）2010年5月國航股份控股深圳航空後，深圳航空新的領導班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性，專門進行了安全督導，但未能在短時間內有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。

3.有關民航管理機構監管不到位。

（1）民航河南監管局違反民航中南地區管理局相關規定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可，不了解、不掌握該航線的具體運行情況；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。

（2）民航中南地區管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關不嚴，未發現客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》相關規定，缺少1名乘務員的問題；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。

（3）民航東北地區管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經營許可時，批覆電報落款日期在前、領導簽發日期在後，且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關民航管理機構，向河南航空頒發哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程式不規範。

4.民航中南地區空中交通管理局安全管理存在漏洞。

2009年7月27日，民航中南地區空中交通管理局（以下簡稱中南空管局）氣象資料庫系統管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設定為ZYID，致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象資料庫。雖然事發前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況，但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內部網站獲取伊春機場特殊天氣報告，導致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。

處理建議

1.齊全軍，中共黨員，河南航空E190機型機長。作為事故當班機長，未履行<民用航空法>關於機長法定職責的有關規定，違規操縱飛機低於最低運行標準實施進近，在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，穿越最低下降高度實施著陸，在撞地前出現無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未採取復飛措施，繼續實施著陸，導致飛機撞地，對事故的發生負有直接責任；飛機撞地後，沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。建議依法吊銷其飛行駕駛員執照，給予開除公職、開除黨籍的處分，依法追究其刑事責任。

2.朱建州，河南航空E190機型副駕駛。作為事故航班副駕駛，在最後進近階段報錯飛機高度/位置信息，在不能看見跑道的情況下飛機穿越最低下降高度並繼續下降時，沒有提醒機長保持最低下降高度平飛或復飛，對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議不再進行責任追究。

3.譚明，中共黨員，時任河南航空運行控制中心經理。主要負責公司運行調度，監控、協調現場保障工作和運行控制中心的全面工作等；2011年4月，被免去河南航空運行控制中心經理職務。未能合理調配事故航班機組人員，造成該機組成員均為第一次執行伊春機場飛行任務。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

4.李征，時任河南航空飛行技術管理部經理，主要負責飛行員的飛行技術管理等工作；2010年12月，被免去河南航空飛行技術管理部經理職務。飛行技術管理薄弱，未能發現並糾正機長齊全軍長期存在的關鍵技術問題。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予降級處分。

5.周勇，中共黨員，河南航空飛行部經理，主要負責公司飛行員管理等工作。對飛行人員的安全教育、安全整頓等工作跟蹤督促落實不夠。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

6.楊卓，中共黨員，河南航空安全監察標準部經理，主要負責公司安全管理、運行標準等工作，對公司存在的安全問題和隱患監督檢查不力。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

7．劉娟，時任河南航空客艙部經理，主要負責客艙安全、服務以及乘務員訓練管理等工作。未能採取有效措施解決公司乘務員應急培訓中存在的問題，影響了乘務員應急訓練質量和應急處置能力。對此負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

8.戚燕軍，中共黨員，時任河南航空總飛行師，主管河南航空飛行員的訓練和技術管理；2011年6月，被免去河南航空總飛行師職務。飛行技術管理薄弱，未能發現並糾正機長齊全軍長期存在的關鍵技術問題。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予開除、黨內嚴重警告處分。

9.朱南，中共黨員，時任河南航空副總經理，分管河南航空的運行管理工作；2011年6月，被免去河南航空副總經理職務。履行職責不到位，檢查督促不力，未能有效解決公司運行安全、技術管理等方面存在的問題和隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予開除、黨內嚴重警告處分。

10.李強，中共黨員，時任河南航空總經理，全面負責公司經營管理和安全生產，是公司安全生產第一責任人；事故發生後，被免去河南航空總經理職務。工作失職，未能有效解決公司安全運行和人員培訓、飛行技術管理等方面的問題。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予開除、留黨察看一年的處分。

11.張沛，中共黨員，深圳航空副總裁、河南航空董事長。履行職責不到位，對河南航空安全管理督促指導不力，對公司安全生產資金投入不足的問題協調溝通不夠。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

12.馮剛，2010年5月任深圳航空總裁、黨委副書記，主持公司的全面工作，是公司安全生產第一責任人。對河南航空安全管理中存在的問題督促整改不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予警告處分。

13.師波，中共黨員，民航河南監管局飛標處處長、河南航空主任運行監察員。履行監察職責不到位，對河南航空飛行技術管理薄弱及客艙乘務員培訓不符合要求等問題，監察、督促整改不力；違反民航中南地區管理局相關程式規定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下，審定同意該航線運行許可，且對該航線的運行情況失察；在河南航空主運行基地變更補充運行合格審定中，未發現客艙乘務員配備不足的問題。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

14.李慶忠，民航河南監管局副局長、黨委委員，分管飛標處、航務處、市場處、空防處等；2010年7月10日開始主持全局工作，分管飛標處和航務處等。履行監察職責不到位，在河南航空哈爾濱至伊春航線審批後，對該航線的運行情況失察；對河南航空存在的飛行技術管理薄弱等安全管理問題督促整改不力。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15.郭建業，民航中南地區管理局副局長、黨委常委，2010年7月前任民航河南監管局局長、黨委書記。任民航河南監管局局長、黨委書記期間，履行職責不到位，對河南航空存在的安全管理問題監察不力；違反民航中南地區管理局相關程式規定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下，簽字同意該航線的運行許可。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

16.王玉潮，中共黨員，時任民航中南地區管理局飛標處處長。對民航河南監管局違反程式規定審定批准河南航空哈爾濱至伊春航線運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運行監察不力、對該航線運行情況失察等問題，指導、管理、監督不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

17.梁世傑，時任民航中南地區管理局副局長兼總飛行師、黨委常委，分管飛標處、航空安全辦公室等。對民航河南監管局違反程式規定審定批准河南航空哈爾濱至伊春航線運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運行監察不力、對該航線運行情況失察等問題，指導、管理、監督不到位；作為河南航空主運行基地變更補充合格審定小組組長，把關不嚴，未能發現該公司客艙乘務員配備不足的問題。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

18.牟全海，中共黨員，民航東北地區管理局運輸管理處副處長，負責東北地區航線經營許可等工作。未正確履行職責，審批、頒發河南航空哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程式不規範，且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關民航管理機構。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

19.高宗祿，時任民航東北地區管理局局長、黨委副書記。管理監督不到位，對工作人員審批、頒發河南航空哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程式不規範等問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

事故發生後，民航局空管局和中南空管局已給予中南空管局氣象中心信息室副主任朱娜降級處分、時任中南空管局氣象中心信息室主任吳志強撤職處分、時任中南空管局氣象中心主任鄭炳智降級處分、中南空管局副局長吳曉宏記過處分、時任中南空管局局長張建警告處分。建議對朱娜追加處理。

朱娜，中共黨員，中南空管局氣象中心信息室副主任，負責部門的現場運行和人員培訓，擔任氣象資料庫的系統管理員，負責氣象資料庫系統的運行維護工作。在中南空管局氣象資料庫系統中輸錯伊春機場代碼，導致伊春機場特殊天氣報告沒有最終傳輸到河南航空，使河南航空運控部門無法對機組進行必要的提醒和建議。對此負有直接責任，建議解聘其中南空管局氣象中心信息室副主任職務。