亨廷頓氏病性痴呆

亨廷頓氏病性痴呆由Huntington於1872年首先報導，故而得名。屬單基因常染色體顯性遺傳疾病。其腦變性部位廣泛，尤以尾狀核的萎縮明顯，系一種罕見的特發性神經變性疾病。臨床主要表現為痴呆和舞蹈樣動作。

概述

亨廷頓氏病性痴呆通常在30～50 歲之間發病，平均為40 歲，很少在兒童時期發病，但變異大，可小至童年，大至古稀之年，青年發病者症狀往往較重。臨床表現為運動障礙和明顯而多樣的精神改變。目前尚無可延緩亨廷頓氏病性痴呆進展的藥物，主要為對症治療。病程一般長於其他原發性痴呆，呈緩慢進行性，起病後約存活13～16 年，也有長達幾十年者，一般起病年齡較晚者，存活期較長。本病因痴呆致生活質量下降，故易罹患各種慢性軀體疾病及繼發各系統感染或衰竭。

疾病名稱

亨廷頓氏病性痴呆

英文名稱

dementia in Huntington disease

別名

杭廷頓病性痴呆；亨廷頓病性痴呆

分類

精神科 > 腦器質性精神障礙 > 腦退行性病變伴發的精神障礙

ICD號

F02.2*

流行病學

儘管眾多資料描述亨廷頓病性痴性痴呆是一種常染色體單基因顯性遺傳性疾病，但也有散發病例報告。顯性遺傳提示本病為一種先天性代謝缺陷。其病理改變主要累及額葉及尾狀核，神經細胞喪失以額葉為最明顯，並伴有膠質細胞形成，基底節明顯萎縮。

亨廷頓氏病性痴呆較為少見。患病率各家報導不一，估計為4/10萬～7/10萬人（Folsrein等，1990）。上海市精神病院1956～1982年期間該病占同期住院病人的0.06‰。男女無差異。遺傳的外現率100%，患者的後代約有一半罹病。發病常在20～50歲之間，男女性別未見明顯差異。年輕發病者症狀一般較重，以肌強直為主，中年發病者以舞蹈症狀為主，60歲以上發病者以意向性震顫為主。少年型患者少見。

病因

亨廷頓病性痴性痴呆的分子遺傳學進展是近年來分子生物學在神經科學取得引人注目的成就之一，也是分子生物學套用於臨床醫學的里程碑。亨廷頓病性痴性痴呆為單基因常染色體顯性遺傳，呈完全外顯性。 1983年Gusella等從1個用噬菌體載體克隆的人類DNA片段中，發現了與亨廷頓病性痴性痴呆緊密連鎖的DNA標誌G8，此標記G8定位於第4對染色體上，進一步研究還確定了亨廷頓病性痴性痴呆的缺陷基因位於第4對染色體的短臂4P16區域。

我國從1958～1985年共報告了15個家族151例病人，其中僅1例無家族史。

亨廷頓氏病性痴呆的病理改變為大腦對稱性萎縮，以額葉和尾狀核萎縮較明顯。腦室系統明顯擴大，尾狀核嚴重萎縮，使側腦室表面弧形突出部位出現凹陷。鏡檢多見額葉皮質神經細胞廣泛脫失，且伴有神經膠質增生。尾核、豆狀核和白質也有神經纖維脫失。

亨廷頓病性痴性痴呆病人基底節、黑質GABA水平減少，豆狀核和蒼白核GABA合成酶——谷氨酸脫羧酶（GAD）也顯著減少，紋狀體ChAT減少，紋狀體和黑質DA與NE水平升高，紋狀體DA活動過度可能與不隨意運動有關，中腦邊緣系統DA增多可能與亨廷頓病性痴性痴呆精神症狀有關。

發病機制

亨廷頓氏病性痴呆通常為單基因常染色體顯性遺傳，也有少許散發病例報告。遺傳基因被確定在4號染色體短臂上。單基因顯性遺傳提示本病為一種先天性代謝缺陷性疾病。發病機制被解釋為不同的神經遞質的改變，同基底核、黑質GABA水平減少，紋狀體和黑質DA和NE水平升高有關。病理改變主要為額葉和尾狀核萎縮，鏡檢額葉神經細胞脫失明顯，並伴有膠質細胞形成。

臨床表現

亨廷頓氏病性痴呆通常在30～50歲之間發病，平均為40歲，很少在兒童時期發病，但變異大，可小至童年，大至古稀之年，青年發病者症狀往往較重。臨床表現為運動障礙和明顯而多樣的精神改變。

神經病學症狀

舞蹈樣症狀一般出現在智慧型障礙前。早期常為不規則的肌肉抽動，表現手指屈伸運動、點頭、面肌抽動呈怪相。進一步發展為面、頸、肢體和軀幹出現突然、無目的、強烈的不自主舞蹈樣動作。其特點是快速無規律，突然的有時像手足徐動症一樣緩慢而有節奏的運動。伴有發音不清與步態改變，也可以出現錐體外系症狀，患者常用同方向的隨意運動來偽飾。它屬於一種肌張力減弱、運動功能增強的錐體外系綜合徵。異常運動日益增劇導致明顯的扭轉樣動作與共濟失調。舞蹈症狀出現後智慧型障礙往往加重。

精神症狀

以情緒障礙為突出表現，尤以抑鬱常見。情感淡漠、遲鈍、抑鬱，常有自殺行為或人格改變，脾氣壞，喜歡爭吵，注意力渙散等。部分患者可出現偏執型精神分裂樣臨床徵象和精神分裂樣症狀，被害妄想，常有誇大和宗教色彩和人格改變，如易激惹、衝動、狂怒、行為怪癖等。亨廷頓病性痴性痴呆常有抑鬱症狀，並有明顯自殺傾向。

智力障礙有時可作為首發症狀。早期患者注意力分散頗突出，可表現遲鈍、被動、淡漠、懶散，理解力差，工作效率下降或不能勝任工作等。以後出現痴呆症狀，發展緩慢。早期生活能力下降，有一定自知力，自述思考遲緩、健忘，記憶障礙較AD輕，判斷力往往受損，定向力相對保持。言語困難，失用、失認少見。晚期出現運動不能性緘默和呆傻，常緩慢進展。患者的記憶比其他認知功能受到影響較少，自知力常保持完好。病人在一段時期內能夠察覺自己智力的改變，主訴感到遲緩、健忘、腦子糊塗，被視為“皮質下痴呆”。晚期可出現明顯運動不能性緘默症。

國內近年報導智慧型障礙約占46%～64%，其中作為首次症狀者占4.5%。心理測驗亨廷頓病性痴性痴呆病人不僅作業能力差，記憶力、解決問題能力、概念形成、言語保持能力等認知功能亦均減退。本病沒有失語、失用、失認等皮質高級功能障礙的特點，可有助於與AD鑑別。

併發症

亨廷頓氏病性痴呆因痴呆致生活質量下降，故易罹患各種慢性軀體疾病及繼發各系統感染或衰竭。

實驗室檢查

心理學實驗檢查是診斷有無痴呆及痴呆嚴重程度的重要方法。近年來我國引進和修訂了許多國際通用的簡捷快速的篩查工具，診斷效度、敏感性和特異性均較高，簡要概述如下：

簡易智力狀況檢查（MiniMentalStateExamination，MMSE）

簡易智力狀況檢查由Folstein於1975年編制，評定計分標準，如回答或操作正確記“1”，錯誤記“5”，拒絕回答或說不會記“9”或“7”。主要統計“1”的項目總和（MMSE總分），範圍為0～300國際標準24分為分界值，18～24為輕度痴呆，16～17為中度痴呆，≤15分為重度痴呆。我國發現因教育程度不同臨界值也不同；文盲為17分，國小（教育年限≤6年）為20分，中學及以上為24分。

長谷川痴呆量表（HasegawaDementiaScale，HDS）

長谷川痴呆量表由長谷川和夫於1974年制訂。共11個項目，包括定向力（2項）、記憶力（4項）、常識（2項）、計算（1項）、銘記命名回憶（2項）。

該量表採用正向記分法，滿分為32.5分。原作者的臨界值定為：痴呆≤10.5分，可疑痴呆10.5～21.5分、邊緣狀態22.0～30.5分、正常≥31.0分，亦可按教育程度劃分正常值：文盲≤16分、國小<20分、中學以上<24分。

日常生活能力量表（ActivityofDailyLivingScale，ADL）

日常生活能力量表在1969年由Lawton和Brody制訂，主要用於評定受試者日常生活能力。

ADL共分14項，評分為4級：①自己完全可以做；②有些困難；③需要幫助；④根本不能做。64分為滿分，總分≤16分完全正常，>16分有不同程度功能下降。單項分1分為正常，2～4分功能減退，有2項或2項以上≥3或總分≥22為臨界值，提示功能有明顯減退。我國常規總分18.5±5.5。

輔助檢查

頭顱CT和MRI可顯示尾核萎縮。正電子發射斷層掃描（PET）顯示尾核代謝明顯低下。

亨廷頓氏病性痴呆的診斷

1.有明確的遺傳病史或明確的腦病變證據。

2.進行性痴呆。

3.精神病性症狀 以抑鬱、淡漠、欣快、幻覺和妄想為主。

4.舞蹈樣動作先於痴呆出現。

鑑別診斷

1.早期常被誤診為精神分裂症、情感性精神病、焦慮症、人格障礙，鑑別點在於明確的家族遺傳史，腦變性的證據及以後出現的舞蹈樣症狀。

2.與其他腦變性疾病鑑別，應根據病史、臨床表現特點、神經系統檢查和實驗室檢查等。

亨廷頓氏病性痴呆的治療

目前尚無可延緩疾病進展的藥物，主要為對症治療。

對亨廷頓舞蹈病的治療，運動障礙本身如不嚴重一般不需藥物治療。反之，如運動幅度大引起摔倒時，可佐以多巴胺耗竭劑如利舍平，但應監測血壓和利舍平引起的抑鬱。由於焦慮、應激，不自主運動加重時，可用抗焦慮藥苯二氮卓類，如病人肌強勁明顯可用DA激動劑以改善肌強勁。氟哌啶醇、三氟拉嗪、氟奮乃靜等對舞蹈樣症狀、精神病樣症有效，但注意上述藥物可引起抑鬱或加重原有的抑鬱症狀。

精神病性症狀可選用對錐體外系副作用較輕的抗精神病藥，劑量宜小，通過DA阻斷作用對控制舞蹈樣動作可能有效。抑鬱可選用新一代抗抑鬱藥如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀對焦慮、抑鬱都有效，而三環類抗抑鬱藥的抗膽鹼能副作用可能加劇舞蹈症。如出現妄想精神病性症狀，可用抗精神病藥，但劑量宜小。甲硫噠嗪、氯氮平因錐體外系反應輕，可能更適宜。

此外，鑒於精神和軀體方面的障礙，要對病人做好諮詢解釋，並在以後的發展階段做好護理工作。

預後

亨廷頓氏病性痴呆病程一般長於其他原發性痴呆，呈緩慢進行性，起病後約存活13～16年，也有長達幾十年者，一般起病年齡較晚者，存活期較長。大約一半病人的死亡與本病無關，自殺在病人死亡中占一定比例。

亨廷頓氏病性痴呆的預防

由於亨廷頓氏病性痴呆屬單基因常染色體顯性遺傳疾病。病人及家屬很少知道其子女有患同病的危險性，故早期的遺傳諮詢服務頗為重要。遺傳性疾病具有遺傳性和終身難以治癒的特點，不僅給家庭帶來不幸、給病人造成終身痛苦，而且使疾病代代相傳。為了控制和減少遺傳性疾病的發生，必須做到從預防為主。實行優生保護法，對一定或很大可能造成後代發生先天性疾病者，均應避免生育。目前我國正在制定優生保護法，禁止近親結婚。“親上加親”會增加一些遺傳病的發生率，我國婚姻法已明確禁止近親結婚。儘量避免高齡生育，對高齡生育者（女35歲以上，男45歲以上），應做好產前診斷。有遺傳病史、生育過畸形兒或有多次流產史者，應進行遺傳諮詢，通過遺傳諮詢，對一些有指征的孕婦做必要的產前診斷，如發現有嚴重疾病者，可及時終止妊娠，防止有嚴重疾病和缺陷的胎兒出生。

相關藥品

谷氨酸、多巴胺、氟哌啶醇、三氟拉嗪、氟奮乃靜、奮乃靜、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氯氮平