乳管瘺

乳管瘺（fistula of areola out of lactation）是發生在乳暈部位的乳腺大導管的局部感染性病變。男女均可發病。

概述

臨床以乳暈區復發性瘺管為特點，又稱非泌乳乳腺膿腫、非泌乳乳暈周圍膿腫、慢性乳暈下膿腫、乳腺瘺、乳腺大導管肉芽腫等。Zusks等根據該病的組織學變化後將其命名為非哺乳期乳暈部瘺管。因本病反覆發作，病程遷延，有報導0.5～102個月，最長20年，多數病程為1～3年。單純抗生素治療無效，必須手術治療。

疾病名稱

乳管瘺

英文名稱

fistula of areola out of lactation

別名

非泌乳乳腺膿腫；非泌乳乳暈周圍膿腫；慢性乳暈下膿腫；非哺乳期乳暈部瘺管；乳腺大導管肉芽腫；乳腺瘺

分類

普通外科 > 乳房疾病 > 乳房炎症性疾病

ICD號

N61

流行病學

乳管瘺多發生在非哺乳期的女性，但非女性所特有。Ekland（1973）報導本病50例，其中有2例男性。發病年齡在16～46歲，高峰年齡為20～30歲（75%）；未婚者居多，約為75%。病程遷延不愈，有的膿腫多次切開引流不愈，病變破潰次數達2～39次不等。切開-癒合-再破潰（瘺），反覆發作為本病特點，有報導其發生率在85%左右。

病因

非哺乳期乳暈區感染乃至形成瘺管的機理尚不一致。Patey推斷與主乳管先天性畸形有關，還有人認為是大乳管的局部感染向外破潰而成，也有人認為系皮膚感染蝕破乳管所致。有作者認為瘺管外口均在乳暈區附近，是因乳暈區皮膚有豐富的皮脂腺、汗腺及多個乳暈腺（一般為5～10個），分泌旺盛，若輸乳導管遠端（即乳暈部）閉鎖再加上局部皮膚的感染而致的引流物不能排出即可發展為本病。

發病機制

乳房是由皮膚、乳腺腺體、支持結締組織和起保護作用的脂肪組織所構成，乳房中央為乳頭，有乳腺導管的開口。乳頭表面的皮膚薄而細膩，周圍的環形色素沉著區為乳暈。乳暈區有豐富的皮脂腺、汗腺及乳暈腺，但皮下組織較為貧乏。當乳暈腺等發生阻塞引致感染時，病灶內的細菌極易向周圍擴散，侵襲附近的大乳管，使皮下病灶與乳管串通形成瘺管。

病理學

Zusks（1951）發現多數瘺管被覆有厚層鱗狀上皮，Patey（1958）觀察到瘺管均系炎性肉芽組織構成，並與乳暈下主導管相通。多數學者認為本病與惡性腫瘤無關。但也有作者報導一些現象如：絕大多數瘺管管壁由慢性炎性肉芽組織構成（包括結核性肉芽腫），僅個別病例被覆有分化良好的復層鱗狀上皮，這與Patey等的觀察基本相同。同時觀察到病灶及周圍組織、導管上皮、腺上皮、肌上皮細胞增生，隨著病程的延長發現增生的細胞的體積與胞漿比例增大，細胞數量與層次增多，核染色變深，細胞核由小圓形變為大圓形，桿狀，核仁顯著。其中導管上皮及肌上皮細胞反應明顯，並有形成導管內乳頭狀瘤及管內癌的傾向。Rueden在研究乳腺導管內癌複習病理資料時，也認為癌是腺小葉及導管上皮增生轉化而來。因此有作者認為：如果瘺管得不到及時治療，在長期炎症的刺激下有惡變的可能。

乳管瘺的臨床表現

症狀

乳暈區形成慢性膿腫在未穿破或切開之前，局部皮膚多無炎性表現，僅能觸及邊界較清楚的無痛性腫塊。

大部分病例伴有乳頭內陷，乳頭內陷多偏向患側（87%～92.3%）,又稱為“偏向性內陷”。

膿腫穿破或切開之後，可有皮脂樣分泌物排出；破潰口經久不愈，或反覆發生膿腫和破潰，形成局部反覆切開引流→癒合→破潰→再癒合→再破潰。

體檢

（1）觸診乳暈或乳頭根部有條索狀物。

（2）局麻下經潰瘍或穿破膿腫以金屬探針輕柔地向乳頭方向探查，可經乳管開口探出。

（3）如不能探出時，可用鈍頭軟塑膠管（輸液針頭連帶的塑膠管或用直徑1mm的硬膜外導管代替）多方向探查明確診斷。

實驗室檢查

血常規

白細胞總數輕度升高，中性粒細胞比例升高。

細菌學培養及藥敏試驗

留取瘺管分泌物或經穿刺抽膿進行細菌學培養及藥物敏感性試驗，為抗生素的選用提供依據。

輔助檢查

亞甲藍注射試驗，即經乳管注入亞甲藍少許，並向乳頭方向按摩，有瘺管形成時，乳管開口有亞甲藍溢出。

診斷

下列臨床特點是診斷本病的依據：

1.非哺乳期乳暈部的反覆感染、膿腫、乳頭溢膿。

2.膿腫形成→切開→癒合→再破潰→再癒合。

3抗生素治療無效，切開引流或切除瘺管癒合是與癌的鑑別要點。

4.經膿腫破潰處插入探針，或注入亞甲藍，可在乳管開口探出或溢出。

鑑別診斷

乳腺結核

乳腺結核多遠離乳暈及輸乳大導管，故乳頭內陷甚為罕見。而本病大部分病例伴有乳頭內陷，且抗結核治療無效。

乳腺癌

乳管瘺在慢性膿腫尚未穿破之前，僅能觸及到邊界較清楚的無痛性腫塊及偏向性的乳頭內陷，故易與乳腺癌相混淆。經局部穿刺，本病可抽出膿液，此乃排除癌的佐據。

乳管瘺的治療

切開閉鎖的瘺管、敞開引流是治癒本病的關鍵所在。Hadfield（1976）認為抗生素對本病無效。Willis（1982）及Habif（1970），均主張以瘺管切開或瘺管切除治療本病，並指出，如果對本病的發病機制認識不清，術後復發率可達39%。對本病行局部切開引流術後有較高的復發率。我國學者在治療本病上有以上相同看法。

手術原則

切除瘺管或切開瘺管引流。

手術方法及適應證

（1）病程短，炎症浸潤嚴重或有膿腫，乳暈區條索狀硬結不明顯者：瘺管切開搔刮。

（2）病程長，乳暈區條索狀硬結明顯，壓痛不明顯，無明顯乳頭內陷者：瘺管切除並換藥。

（3）病程長，乳頭區條索狀硬結，無痛，乳頭重度內陷者，瘺管切除加乳頭成形術。無乳頭內陷者，可一期縫合。

（4）久治不愈的複雜性瘺管及膿腫，波及乳腺的大部分而且形成多處慢性炎症性硬結者：單純乳房切除。

術前準備

其目的是控制炎症至最低程度，改善局部組織的生長能力。

（1）瘺管沖洗：無菌生理鹽水100ml加入青黴素80萬U，慶大霉黴素4萬U，經瘺管外口插入細管進行沖洗，2～3次/d，每次30～50ml，連續2～3天。

（2）縫合前套用1% PVP-Ⅰ洗傷口。

手術操作

（1）細探針自瘺管進入後，向內陷的乳頭探入，直達閉鎖的盲端，此時局部表皮可隆起或有皮脂樣分泌物形成的黏稠栓子自乳頭開口處被頂出。

（2）在探針行經處及乳頭周圍行局部浸潤麻醉，然後用尖刀將探針頂起的皮膚切開使探針穿出；經此探針導入有槽探條，先沿探條表面切開全部皮膚及有病變的乳腺導管。如乳暈區條索及硬結明顯，無痛者可行瘺管切除。創面無炎症及瘢痕者，可一期縫合。如果有乳頭內陷者，切除瘺管後，縫一線於乳頭並向上牽引，潛行游離乳頭及乳暈下組織，保護乳管，嚴密止血，切除多餘皮膚，由乳頭向外做錯位間斷縫合，糾正乳頭內陷；皮下置一引流條。如果病史短，炎症浸潤嚴重或有膿腫，條索不硬，可用刮匙刮除周圍肉芽組織。

（3）如同時有偏向性乳頭內陷，可用尖刀在乳頭下將攣縮的纖維結締組織切斷，內陷畸形即可矯正。

（4）創口用乾紗布填塞48h後更換敷料。一般經3～5次換藥，10天左右即可痊癒。

預後

有報導用上述手術治療無一復發，隨訪最長者已達10年未見乳頭重新內陷或復發。有病人愈後結婚，在哺乳期均無復發也無泌乳困難，治癒率達100%。

相關藥品

亞甲藍、青黴素、慶大黴素