病因
由於PCCA或PCCB基因突變,其編碼的丙醯輔酶A羧化酶活性缺乏,導致丙醯輔酶A向甲基丙二醯輔酶A的轉化障礙,體內丙酸及其代謝產物異常蓄積,引起代謝性酸中毒、高血氨、腦損害及多臟器損害。
臨床表現
根據患者發病早晚,分為早髮型及晚髮型。臨床表現複雜多樣,缺乏特異性,往往易誤診。
1.早髮型
患兒於1歲以內起病,嚴重患兒於新生兒起病,出生時正常,數日後發病,初發症狀多為餵養困難、嘔吐、脫水、低體溫、嗜睡、肌張力低下、驚厥和呼吸困難,若未及時治療則病情進行性加重,出現酮症、代謝性酸中毒、高氨血症、昏迷,病死率極高。
嬰兒期起病的患兒多表現為餵養困難、厭食高蛋白食物、反覆嘔吐、智力和運動發育落後、驚厥、肌張力低下。
2. 遲髮型
個體差異顯著,可於1歲至成年發病,常見早期表現為厭食、發育遲緩、驚厥、肌張力低下、精神行為異常等。常因發熱、飢餓、高蛋白質飲食、感染、藥物、預防接種等誘發急性代謝紊亂。
丙酸等有機酸代謝物蓄積還常造成骨髓抑制,引起貧血、粒細胞減少、血小板減少,有易感染和出血傾向。極少數患者還可表現有視神經萎縮、聽力缺失、慢性腎功能衰竭和卵巢功能早衰等。
檢查
1. 一般化驗檢查
(1)血常規
可見白細胞減少、貧血、血小板減少。
(2)尿常規
尿酮體常呈陽性,急性期顯著。
(3)血生化檢查
急性期常見高血氨、低血糖,血液乳酸增高。
(4)血氣分析
常有不同程度酸中毒,急性期嚴重。
2. 代謝分析
(1)血液胺基酸及醯基肉鹼譜分析:患者血液丙醯肉鹼、丙醯肉鹼/游離肉鹼和丙醯肉鹼/乙醯肉鹼比值升高,可伴甘氨酸升高。
(2)尿有機酸分析:患兒尿液中甲基枸櫞酸、3-羥基丙酸、丙醯甘氨酸顯著增加。
3.基因檢測
PCCA和PCCB基因突變分析是確診丙酸血症的重要方法,明確基因診斷有助於攜帶者篩查和遺傳諮詢。
4.酶學檢查
通過皮膚成纖維細胞、外周血淋巴細胞丙醯輔酶A羧化酶活性檢測,可進一步明確診斷。
5.腦MRI或CT掃描
可了解中樞神經系統發育及受損情況,常見對稱性基底核損害、髓鞘發育延遲、腦萎縮等。
診斷
丙酸血症患者臨床表現缺乏特異性,臨床誤診率較高,對於原因不明反覆發生的嘔吐、驚厥、酸中毒、發育落後、肌張力異常、昏迷患者,應考慮到本病,及早進行生化代謝分析及基因分析。
如果患者血甘氨酸水平增高,丙醯肉鹼(C3)、丙醯肉鹼與乙醯肉鹼比值(C3/C2)增高,尿3-羥基丙酸和甲基枸櫞酸增高,可診斷丙酸血症。
PCCA和PCCB基因檢出等位基因致病突變,有確診意義。
鑑別診斷
1.甲基丙二酸血症
甲基丙二酸血症患者也表現為血丙醯肉鹼、丙醯肉鹼/游離肉鹼比值增高,但同時伴有尿液中甲基丙二酸、甲基枸櫞酸增加,而丙酸血症患者尿中的甲基丙二酸水平正常。
2.多種羧化酶缺乏症
多種羧化酶缺乏症包括生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症,患者尿有機酸譜與丙酸血症類似,尿3-羥基丙酸、甲基巴豆醯甘氨酸及丙醯甘氨酸增高,但是血3-羥基異戊醯肉鹼增高,而丙酸血症患者3-羥基異戊醯肉鹼正常。
3.糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒或其他有機酸血症等
患者均可發生酸中毒,主要通過血液及尿液代謝物分析鑑別。
治療
1.一般治療
應以低蛋白質、高熱量飲食為主,限制天然蛋白質的攝入。急性期治療應暫時中止蛋白質攝入,靜脈輸注葡萄糖和左卡尼汀,糾正酸中毒,必要時進行血液透析。但是,無蛋白飲食的時間不宜超過48小時,以免造成必需胺基酸缺乏、機體自身蛋白分解。病情穩定後給予去除異亮氨酸、纈氨酸、甲硫氨酸、蘇氨酸的特殊奶粉或胺基酸粉,適當補充左卡尼汀可有效促進丙酸及其代謝產物的排泄,同時應保證維生素、微量元素和礦物質的攝入。
2.藥物治療
左卡尼汀有助於排泄丙酸及其代謝產物,需長期維持,以增加游離肉鹼水平,改善患兒的代謝穩定性。由於體內的丙酸一部分由腸道細菌代謝產生而吸收入血液,故給予一定劑量的新黴素和甲硝唑可抑制腸道細菌的繁殖代謝,減少腸道細菌代謝產生丙酸。
口服精氨酸、卡谷氨酸可降低血氨水平,改善代謝狀況。
3.肝移植
肝移植是治療丙酸血症的有效方法,對於藥物及飲食治療控制不良的患兒應儘早進行肝移植,以免發生腦損傷。
預後
預後取決於發病和治療的早晚,以及病情的嚴重程度。早期診治可提高患者存活率,但已發生腦萎縮、神經系統損害者預後差。
護理
1.一些患兒合併不同程度的智力和運動障礙,需要給予長期、耐心的照護及功能訓練。
2.飲食方面要注意控制天然蛋白質攝入量,選擇特殊配方奶粉或蛋白粉,以保證蛋白質等營養支持。