上海市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金（以下簡稱少兒住院互助基金）是由市紅十字會、市教育委員會、市衛計委於1996年聯合創建的公益性、非營利的醫療保障互助基金。
基本介紹
- 中文名：上海市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金
- 目的：保障中小學生和嬰幼兒的基本醫療
- 適用對象：具有本市戶籍的嬰兒
- 就醫管理：保障對象住院醫療實行劃區定點
原則,政策條款,繳費標準,報銷流程,基金特點,
原則
互助基金遵循互助共濟的原則，實行全市少年兒童住院和大病門診醫療費用的統籌、風險共擔。該項保障制度是對上海市居民基本醫療保險制度（少兒學生住院）的補充，也是在本市各類中國小校、幼托機構就讀的非滬籍少兒，非滬籍常住人員子女的一種主要醫療保障形式。
政策條款
（摘錄）
第一條（目的）
為了健全本市基本醫療保障制度，保障中小學生和嬰幼兒的基本醫療，結合實際，制定本試行辦法。
第二條（適用對象）
本辦法適用以下對象：
（一）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的人員。
（二）具有本市戶籍，年齡在18周歲至20周歲，在各類中等學校（含高級中學、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校和特殊學校）就讀的在冊學生。
（三）根據實際情況可以參照適用本辦法的其他人員。
年齡在18周歲以下，已經享受國家或本市基本醫療保障待遇的人員，不適用本辦法。
第三條（管理部門）
市醫保局是本市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫療保障（以下簡稱“少兒學生醫療保障”）的行政主管部門，負責本市少兒學生醫療保障政策的制訂和組織實施。
市紅十字會中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金管理辦公室受市醫保局委託，承擔少兒學生醫療保障經辦機構的職責，具體負責少兒學生醫療保障的審核結算等經辦業務。
第四條（保障基金）
少兒學生醫療保障基金（以下簡稱“保障基金”）由城鎮職工基本醫療保險基金和財政資金共同承擔。其中，城鎮職工基本醫療保險基金承擔70%，市、區縣財政以1∶1比例共同承擔30%。
保障基金年度籌資標準根據社會經濟發展和基金使用情況確定，並適時進行調整。
第五條（登記手續）
少兒學生醫療保障年度為當年9月1日至次年8月31日。
經辦機構應當指定代辦單位按年度為保障對象辦理登記手續。
第六條（保障待遇）
保障對象發生的住院醫療費用，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤放療、化療及腎移植前透析治療和手術後抗排異治療等專科門診（以下稱“門診大病”）的醫療費用，符合少兒學生醫療保障診療項目、服務設施、用藥範圍和支付標準等規定的，由保障基金支付50%。
第七條（就醫管理）
保障對象住院醫療實行劃區定點。保障對象應當在其戶籍所在區縣或學校（托幼機構）所在區縣的定點醫療機構住院醫療；因病情需要轉診治療的，須到定點醫療機構辦理轉診手續。
保障對象門診大病醫療限定在原住院醫療機構進行，因病情需要轉診治療的，須到經辦機構辦理轉院手續。少兒學生醫療保障的定點醫療機構範圍，由市醫保局另行確定。
在外省市長期居住或就讀的保障對象，經過經辦機構同意，辦理就醫關係轉移登記手續後，可以選擇當地2所醫療機構（鄉鎮衛生院以上的當地醫保定點醫療機構）進行住院醫療。
第八條（住院結算）
保障對象進行住院醫療，應當憑定點醫療機構出具的住院證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經辦機構領取住院結算憑證，並憑住院結算憑證向定點醫療機構結算。對保障對象發生的、按規定應當由保障基金支付的住院醫療費用，定點醫療機構應當憑住院結算憑證記帳，並按月向經辦機構申請結算。
第九條（門診大病結算）
保障對象進行門診大病醫療，應當憑定點醫療機構開具的門診大病證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經辦機構辦理門診大病醫療登記手續，並領取門診大病結算憑證。在其個人以現金方式支付門診大病醫療的全部費用後，可以在3個月內，憑門診大病結算憑證、病史資料及醫療費收據等，到經辦機構按規定申請報銷。
第十條（零星報銷）
保障對象因特殊情況未及時領取住院結算憑證在定點醫療機構發生的住院醫療費用，或在外省市臨時逗留期間發生的急診住院醫療費用，在其個人以現金方式支付住院醫療的全部費用後，可以在3個月內，憑本市戶口簿（或《上海市居住證》）、病史資料及醫療費收據等，到經辦機構按規定申請報銷。
第十一條（在外省市就醫結算）
在外省市長期居住或就讀的保障對象，在當地發生住院醫療費用的，在其個人以現金方式支付住院醫療的全部費用後，可以在3個月內，憑本市戶口簿、病史資料及醫療費收據等，到本市經辦機構按規定申請報銷。
第十二條（不予支付的情形）
保障對象有下列情形之一的，保障基金不予支付：
（一）在國外或境外發生的醫療費用。
（二）在本市非定點醫療機構發生的住院或者門診大病醫療費用。
（三）不符合少兒學生醫療保障診療項目、服務設施、用藥範圍和支付標準等規定的醫療費用。
（四）根據有關規定應當由第三方依法承擔的醫療費用。
（五）本市規定的其他情形。
第十三條（不予重複的待遇）
原享受供養人單位的勞動保險（以下稱“家屬勞保”）待遇的保障對象，按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇後，其家屬勞保中的住院和門診大病醫療待遇不再享受，但一般門急診醫療費用仍按家屬勞保有關規定執行。
參加本市郊區農村合作醫療的保障對象，可以按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇，但按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇後，合作醫療中的住院和門診大病醫療待遇不重複享受，一般門急診醫療費用仍按照合作醫療有關規定執行。
因征地享受小城鎮醫療保險（以下簡稱“鎮保”）待遇，年齡在16周歲至18周歲的保障對象，可以按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇，但按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇後，鎮保中的住院和門診大病醫療待遇不重複享受。
第十四條（經費管理）
保障基金由市醫保局定期劃撥到市紅十字會中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金管理辦公室設立的保障基金專戶，實行專款專用。
經辦機構管理運行經費，列入財政預算。
為了健全本市基本醫療保障制度，保障中小學生和嬰幼兒的基本醫療，結合實際，制定本試行辦法。
第二條（適用對象）
本辦法適用以下對象：
（一）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的人員。
（二）具有本市戶籍，年齡在18周歲至20周歲，在各類中等學校（含高級中學、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校和特殊學校）就讀的在冊學生。
（三）根據實際情況可以參照適用本辦法的其他人員。
年齡在18周歲以下，已經享受國家或本市基本醫療保障待遇的人員，不適用本辦法。
第三條（管理部門）
市醫保局是本市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫療保障（以下簡稱“少兒學生醫療保障”）的行政主管部門，負責本市少兒學生醫療保障政策的制訂和組織實施。
市紅十字會中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金管理辦公室受市醫保局委託，承擔少兒學生醫療保障經辦機構的職責，具體負責少兒學生醫療保障的審核結算等經辦業務。
第四條（保障基金）
少兒學生醫療保障基金（以下簡稱“保障基金”）由城鎮職工基本醫療保險基金和財政資金共同承擔。其中，城鎮職工基本醫療保險基金承擔70%，市、區縣財政以1∶1比例共同承擔30%。
保障基金年度籌資標準根據社會經濟發展和基金使用情況確定，並適時進行調整。
第五條（登記手續）
少兒學生醫療保障年度為當年9月1日至次年8月31日。
經辦機構應當指定代辦單位按年度為保障對象辦理登記手續。
第六條（保障待遇）
保障對象發生的住院醫療費用，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤放療、化療及腎移植前透析治療和手術後抗排異治療等專科門診（以下稱“門診大病”）的醫療費用，符合少兒學生醫療保障診療項目、服務設施、用藥範圍和支付標準等規定的，由保障基金支付50%。
第七條（就醫管理）
保障對象住院醫療實行劃區定點。保障對象應當在其戶籍所在區縣或學校（托幼機構）所在區縣的定點醫療機構住院醫療；因病情需要轉診治療的，須到定點醫療機構辦理轉診手續。
保障對象門診大病醫療限定在原住院醫療機構進行，因病情需要轉診治療的，須到經辦機構辦理轉院手續。少兒學生醫療保障的定點醫療機構範圍，由市醫保局另行確定。
在外省市長期居住或就讀的保障對象，經過經辦機構同意，辦理就醫關係轉移登記手續後，可以選擇當地2所醫療機構（鄉鎮衛生院以上的當地醫保定點醫療機構）進行住院醫療。
第八條（住院結算）
保障對象進行住院醫療，應當憑定點醫療機構出具的住院證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經辦機構領取住院結算憑證，並憑住院結算憑證向定點醫療機構結算。對保障對象發生的、按規定應當由保障基金支付的住院醫療費用，定點醫療機構應當憑住院結算憑證記帳，並按月向經辦機構申請結算。
第九條（門診大病結算）
保障對象進行門診大病醫療，應當憑定點醫療機構開具的門診大病證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經辦機構辦理門診大病醫療登記手續，並領取門診大病結算憑證。在其個人以現金方式支付門診大病醫療的全部費用後，可以在3個月內，憑門診大病結算憑證、病史資料及醫療費收據等，到經辦機構按規定申請報銷。
第十條（零星報銷）
保障對象因特殊情況未及時領取住院結算憑證在定點醫療機構發生的住院醫療費用，或在外省市臨時逗留期間發生的急診住院醫療費用，在其個人以現金方式支付住院醫療的全部費用後，可以在3個月內，憑本市戶口簿（或《上海市居住證》）、病史資料及醫療費收據等，到經辦機構按規定申請報銷。
第十一條（在外省市就醫結算）
在外省市長期居住或就讀的保障對象，在當地發生住院醫療費用的，在其個人以現金方式支付住院醫療的全部費用後，可以在3個月內，憑本市戶口簿、病史資料及醫療費收據等，到本市經辦機構按規定申請報銷。
第十二條（不予支付的情形）
保障對象有下列情形之一的，保障基金不予支付：
（一）在國外或境外發生的醫療費用。
（二）在本市非定點醫療機構發生的住院或者門診大病醫療費用。
（三）不符合少兒學生醫療保障診療項目、服務設施、用藥範圍和支付標準等規定的醫療費用。
（四）根據有關規定應當由第三方依法承擔的醫療費用。
（五）本市規定的其他情形。
第十三條（不予重複的待遇）
原享受供養人單位的勞動保險（以下稱“家屬勞保”）待遇的保障對象，按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇後，其家屬勞保中的住院和門診大病醫療待遇不再享受，但一般門急診醫療費用仍按家屬勞保有關規定執行。
參加本市郊區農村合作醫療的保障對象，可以按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇，但按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇後，合作醫療中的住院和門診大病醫療待遇不重複享受，一般門急診醫療費用仍按照合作醫療有關規定執行。
因征地享受小城鎮醫療保險（以下簡稱“鎮保”）待遇，年齡在16周歲至18周歲的保障對象，可以按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇，但按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇後，鎮保中的住院和門診大病醫療待遇不重複享受。
第十四條（經費管理）
保障基金由市醫保局定期劃撥到市紅十字會中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金管理辦公室設立的保障基金專戶，實行專款專用。
經辦機構管理運行經費，列入財政預算。
繳費標準
（節選）
- 2010年起，少兒住院互助基金收費標準維持不變，為每人60元/學年。據悉，加入該基金後，住院時只要憑醫療證和住院結算證明單，到劃區定點醫院住院治療，入院時免交50%預付金，出院時屬於基金支付的部分，由醫院直接向區（縣）少兒住院互助基金管理辦公室申請結算。少兒住院互助基金設起付標準，即三級醫院的起付標準為300元、二級醫院為100元、一級醫院為50元。大病專科門診治療費用不設起付標準。每人每學年最高累計支付總額10萬元整。
- 2011年，上海市中國小住院醫療互助基金繳費標準由每人每年60元調整為80元，以後與城鎮居民醫保少兒學生個人繳費同步調整。
報銷流程
（節選）
（一 ）入院流程
1． 患兒家長持入院證到入院處辦理入院手續；
2． 家長出示患兒醫療證等候辦理入院；
3． 入院辦理人員輸入患兒基本信息並在病人類型中選定“少兒基金”，辦理完畢在入院證上加蓋“少兒住院互助基金”印章；
4．患兒家長持蓋章後的入院證到相關科室入院。
（二）出院及報銷流程
1．持出院證在結算視窗全額結清住院費用；
2．按報銷要求複印相關資料交至少兒基金報帳視窗；
3．等候電話通知領取報銷款。
患兒出院報銷需提供以下憑證：
1．《醫療證》原件、複印件
2．戶口簿原件、複印件
3．所在學校（幼稚園）開具的證明
4．出院證原件、複印件
5．住院醫療費用清單原件、複印件
6．出院結算發票原件、複印件
（一）首次住院報銷，在結算視窗錄入醫療證號發現孩子信息有誤時，請家長立即與購買醫療證的單位所屬區縣少兒互助金管理中心聯繫查詢、核實、更正。各區縣管理中心的聯繫方式在醫療證上查找。
（二） 醫療費用中所有能夠報銷的項目均由少兒基金管理中心在系統中予以設定並自動結算出報銷金額。
1． 患兒家長持入院證到入院處辦理入院手續；
2． 家長出示患兒醫療證等候辦理入院；
3． 入院辦理人員輸入患兒基本信息並在病人類型中選定“少兒基金”，辦理完畢在入院證上加蓋“少兒住院互助基金”印章；
4．患兒家長持蓋章後的入院證到相關科室入院。
（二）出院及報銷流程
1．持出院證在結算視窗全額結清住院費用；
2．按報銷要求複印相關資料交至少兒基金報帳視窗；
3．等候電話通知領取報銷款。
患兒出院報銷需提供以下憑證：
1．《醫療證》原件、複印件
2．戶口簿原件、複印件
3．所在學校（幼稚園）開具的證明
4．出院證原件、複印件
5．住院醫療費用清單原件、複印件
6．出院結算發票原件、複印件
（一）首次住院報銷，在結算視窗錄入醫療證號發現孩子信息有誤時，請家長立即與購買醫療證的單位所屬區縣少兒互助金管理中心聯繫查詢、核實、更正。各區縣管理中心的聯繫方式在醫療證上查找。
（二） 醫療費用中所有能夠報銷的項目均由少兒基金管理中心在系統中予以設定並自動結算出報銷金額。
基金特點
一、鮮明的社會公益性和互助共濟性
由廣大家長集資，0—18歲的中小學生(包括在冊的中專、職技校學生)、嬰幼兒，無論健康與否．只要在規定的時間裡參加少兒住院互助基金，一旦患病住院，就能享受由互助基金承擔的醫療費用。
二、統一的管理體制
市和區縣建立起由紅十字會、教委、衛計委三方以及家長代表組成的市少兒住院互助基金管理委員會，以及區縣少兒住院互助基金管理委員會，下設兩級管理辦公室。從體制上保證少兒住院基金工作運行的統一政策，統一管理。
三、合理的支付政策
除住院病人外，大病(白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤，符合規定進行造血幹細胞移植，腎、肝移植等手術及術後抗排異藥物，接受腎透析)的專科門診醫療費用也能予以支付。
四、體現以人為本的結算方式．方便出院結算
入院時，憑少兒住院互助基金醫療證及住院結算證明單，可免交50%預付金，減少家庭在孩子住院時籌措大筆費用的困難；出院時，應由少兒住院互助基金按規定支付的醫療費用，由醫院直接向少兒住院互助基金管理辦公室結算，避免家長往返奔波。
五、建立合理使用醫療資源的監督機制
實行區縣少兒住院互助基金管理辦公室初審、市少兒住院互助基金管理辦公室覆核、計算機審核和組織資深專家監督檢查，有利於少兒住院互助基金的合理使用。
六、實施審計制度
少兒住院互助基金接受市審計局的審計，以及每年由第三方進行年度審計；每年將互助基金使用狀況和審計結果向市少兒住院互助基金管理委員會匯報，保證少兒住院互助基金各個收支環節都在規範有效的監督下運行。
