《寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》實施意見在2000.09.28由寧波市人民政府頒布。
基本介紹
- 中文名：《寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》實施意見
- 頒布單位：寧波市人民政府
- 頒布時間：2000.09.28
- 實施時間：2000.09.28
根據《寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市人民政府令第81號，以下簡稱《暫行規定》），制定本實施意見，與《暫行規定》一併施行。
一、實施範圍和對象
（一）本實施意見適用於本市海曙、江東、江北、鎮海、北侖區行政區域內的已參加職工基本養老保險的城鎮所有用人單位（包括在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構）及其職工、退休人員（包括按國發〔1978〕104號檔案規定辦理退職手續的人員，下同）。
（二）已參加本市職工基本養老保險的城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者應按規定參加住院醫療保險。
（三）失業職工可自願參加住院醫療保險。
二、參保手續
（一）已參加本市職工基本養老保險的用人單位和個人，按照與本市基本養老保險管轄相對應的原則，辦理基本醫療保險申報手續。
已參加本市以外職工基本養老保險的用人單位隨帶《社會保險登記證》正本到市級醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保機構）辦理基本醫療保險申報手續。
（二）用人單位在接到醫保機構的參保通知後，應在1個月內到所屬的醫保機構辦理基本醫療保險申報手續；新建單位應先辦理社會保險登記，並在招用人員1個月內到所屬的醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。
（三）城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者、失業職工可在醫保機構公告後2個月內到所屬的醫保機構辦理住院醫療保險申報手續。
辦理手續時，城鎮個體工商戶及其從業人員應隨帶身份證、《養老保險手冊》和《營業執照》（副本）；自由職業者應隨帶身份證和《養老保險手冊》；失業職工應隨帶身份證和《失業職工登記證》。
參加基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）解除或終止勞動契約、聘用契約的，應在解除或終止勞動契約、聘用契約後1個月內，到所屬的醫保機構辦理參加住院醫療保險手續。
（四）城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者在連續足額繳納住院醫療保險費滿6個月後，方可享受住院醫療保險待遇。
失業職工未在規定時間內辦理參保、續保手續的，須在連續足額繳納住院醫療保險費滿6個月後，方可享受住院醫療保險待遇。
（五）用人單位發生增加、減少人員時，應在1個月內到所屬醫保機構辦理人員增減手續。
城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者、失業職工，發生中斷參保、人員退休或死亡時，本人或親屬應在1個月內到所屬醫保機構辦理手續。
三、醫療保險費的籌集
（一）用人單位申報基本醫療保險繳費基數（以下簡稱繳費基數），應按國家統計局規定列入工資總額統計口徑的項目計算職工工資。
已參加本市職工基本養老保險的用人單位在職職工，其繳費基數應與養老保險繳費基數一致。
重大疾病醫療救助金（以下簡稱大病救助金）的繳納標準為每人每月5元。
（二）企業和參照企業繳費的事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱為按企業繳費的單位），按在職職工繳費基數之和的5．5%繳納住院醫療保險費，並按本單位參保的在職職工和退休人員人數之和，繳納大病救助金。
（三）城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者按全市上年職工社會月平均工資的5．5%繳納住院醫療保險費，並繳納大病救助金。
失業職工在領取失業救濟金時或領取失業救濟金期滿後未重新就業的，憑有關證明，可以全市上年職工社會月平均工資的60%為繳費基數，按5．5%的比例繳納住院醫療保險費，並繳納大病救助金。
（四）國家機關、依照或參照公務員制度管理的機關、事業單位及其他參照國家機關繳費的事業單位、社會團體（以下統稱為按機關繳費的單位）及其在職職工的醫療保險繳費由4部分組成：
1．在職職工個人按本人繳費基數的2%繳納，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，用於劃入基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）；
2．用人單位按在職職工繳費基數之和的9%繳納基本醫療保險費，其中繳費基數之和的5．5%用於劃入住院醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），3．5%按規定劃入個人帳戶；
3．用人單位按參保的在職職工和退休人員人數之和，繳納大病救助金；
4．用人單位按我市國家公務員個人帳戶管理及醫療補助有關規定，繳納公務員醫療補助金（以下簡稱公務員補助金）。
（五）按甬政發〔2000〕34號檔案規定理順勞動關係的有關人員的醫療保險繳費辦法：
1．在2004年12月31日前到達法定退休年齡、選擇由再就業服務中心實行全託管的企業下崗職工，在《暫行規定》施行後，由企業或再就業服務中心按這類人員繳費基數之和的5．5%繳納住院醫療保險費（繳費基數按甬勞〔1998〕217號檔案規定的養老保險繳費基數），並繳納大病救助金，所需經費由企業、財政、養老保險機構各出資三分之一。
2．在2005年至2009年期間內達到法定退休年齡、選擇由企業按規定繳納基本養老保險費和醫療保險費的企業下崗職工，在《暫行規定》施行後，由企業或原企業上級單位，按自辦理參保手續的次月計算至法定退休年齡的月份數，以本市上年職工社會月平均工資5．5%的標準（繳費基數按每年環比遞增10%計算）繳納住院醫療保險費，加上大病救助金，可一次性移交給醫保機構。這類人員的個人帳戶由企業或原企業上級單位負責建立和管理；企業或原企業上級單位也可與個人簽訂協定，一次性發給個人，今後門診醫療費由個人自付。
3．在再就業服務中心的企業下崗職工，由再就業服務中心以全市上年職工社會月平均工資的60%為基數，按5．5%的比例繳納住院醫療保險費，並繳納大病救助金，所需經費由企業、財政、失業保險機構各出資三分之一。
4．企業改制時，企業主體不復存在或未被改制後企業吸納的人員，符合上述第1、2項年齡條件的，可按相對應的辦法處理。
（六）參保人員辦理退休手續時，其基本醫療保險實際繳費年限與視同繳費年限之和不足15年的，對按企業繳費的單位，須由單位（自由職業者、失業職工由個人）以辦理時全市上年職工社會月平均工資的5．5%標準，加上大病救助金，按不足15年的月份數一次性補足，並按規定繼續繳納大病救助金，方可享受退休人員住院醫療保險待遇；對按機關繳費的單位，須由單位按規定的標準，加上大病救助金，按不足15年的月份數一次性補足，並按規定繼續繳納公務員補助金和大病救助金，方可享受國家機關退休人員基本醫療保險待遇。
基本醫療保險視同繳費年限指《暫行規定》施行前，社會保險機構核定的養老保險視作繳費年限加上養老保險實際繳費年限。
（七）參加住院醫療保險的企業改制、破產、歇業時，其主體不復存在的，以不低於改制、破產、歇業時全市上年職工社會月平均工資7．5%的標準，另加大病救助金，按改制、破產、歇業時退休人員實際年齡計算到75周歲的月份數，由企業一次性足額提取退休人員的醫療保險費。提取的醫療保險費用於建立個人帳戶，由企業或原企業上級單位負責建立和管理，大病救助金部分可一次性移交給醫保機構。
（八）參加本市基本養老保險、無用人單位為其繳納大病救助金的退休人員，應與社會保險機構簽訂協定，委託社會保險機構在其個人基本養老金中按月代扣應繳納的大病救助金。
（九）企業繳納的住院醫療保險費和大病救助金在勞動保險費中列支，其餘在福利費中列支。
（十）基本醫療保險費、大病救助金和公務員補助金採用預繳辦法，按現行稅收征管範圍（已參加本市基本養老保險的企業或個人按養老保險地稅徵收渠道）由各級地方稅務部門按月徵收。用人單位應在每月23日前繳費，各級地方稅務部門應在每月25日前將繳費情況反饋醫保機構。
用人單位因特殊情況確實不能按期繳納醫療保險費的，須提前到市醫保機構辦妥手續。欠繳期間應計算利息，視欠繳時間長短，按銀行同期存款利率計息，利息併入統籌基金。
上述各類繳費中，住院醫療保險費、大病救助金以及市級按機關繳費的單位，其參保人員的個人帳戶和公務員補助金納入市級社會保障基金財政專戶，區級按機關繳費的單位，其參保人員的個人帳戶和公務員補助金納入區級社會保障基金財政專戶。
四、醫療保險待遇和費用結算
（一）參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費（可列入統籌基金支付範圍的特殊病種部分門診項目醫療費除外，下同）按以下辦法支付：
1．按企業繳費的單位，其參保人員的個人帳戶由單位建立並管理，參保人員的門診醫療費按單位規定報銷結算；
2．按機關繳費的單位，其參保人員的個人帳戶由各級醫保機構統一管理，參保人員的門診醫療費中，可由個人帳戶和公務員補助金支付的部分，由各級醫保機構與定點醫療機構進行結算；需個人自付的醫療費，由醫療機構與參保人員直接結算。
（二）參保人員在定點醫療機構住院（包括急診留院觀察、設立家庭病床，下同）發生的醫療費和可列入統籌基金支付範圍的特殊病種部分門診項目（以下表述為特殊病種門診）醫療費按以下辦法支付：可由統籌基金、大病救助金支付的部分，由市醫保機構與定點醫療機構進行結算；可由所屬醫保機構統一管理的個人帳戶和公務員補助金支付的部分，由所屬醫保機構與定點醫療機構進行結算；需個人自付的醫療費，由醫療機構與參保人員直接結算。
（三）參保人員住院發生的醫療費，統籌基金起付標準（以下簡稱起付標準）為：一級醫院，800元；二級醫院，1200元；三級醫院，1600元；特殊病種門診醫療費的起付標準為年度內累計1600元。
起付標準計算方法：
1．急診留院觀察或急診留院觀察後直接住院的，起付標準均按一次計算。
2．住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，應補交起付標準的差額。從高級別醫院轉往低級別醫院時，已發生的醫療費，超過低級別醫院起付標準部分不再退還；低於低級別醫院起付標準的，本次住院起付標準按低級別醫院計算。
3．住院期間跨年度的，起付標準不另行計算。
4．設立家庭病床的醫療費每半年作為一次住院費用計算，半年內設立家庭病床一次或一次以上，起付標準按一次計算，超過半年後起付標準重新計算。
5．設立家庭病床以後住院的、出院以後設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。
（四）統籌基金支付計算辦法：
參保人員每次在定點醫療機構住院和年度內特殊病種門診醫療費，起付標準以內部分，由參保人員承擔；起付標準以上部分，根據年度累計醫療費，由統籌基金與參保人員按一定的比例分擔。
年度內住院醫療費累計（含起付標準費用）在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）部分，由參保人員承擔20%（退休人員承擔15%，），其餘由統籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由參保人員承擔15%（退休人員承擔10%），其餘由統籌基金支付。
年度內特殊病種門診醫療費累計在1600元以上部分，由參保人員承擔20%，統籌基金支付80%。
年度累計醫療費是指：年度內參保人員因病住院或特殊病種門診，發生的符合基本醫療保險用藥範圍、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的所有醫療費（轉外地就醫而發生的統籌基金支付範圍內的醫療費，先由個人自付的10%部分除外）。
（五）參保人員住院和特殊病種門診醫療費（含起付標準費用），年度內累計在全市上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由參保人員承擔10%，大病救助金支付90%，15萬元以上部分的醫療費，統籌基金和大病救助金不再支付。
（六）參保人員住院跨年度的，年度內住院醫療費在4月30日前一次性計算，5月1日起按新年度有關規定執行。
（七）參保人員辦理退休手續後，其醫療費個人承擔部分的比例從次月起調整。
（八）用人單位或個人中斷繳費的，從中斷繳費的次月起，統籌基金、大病救助金、公務員補助金停止支付有關醫療費。
（九）參保人員從參保生效之日零時起，所發生的醫療費按醫療保險有關規定支付，參保生效前發生的醫療費由原資金渠道支付。
五、違反醫療保險有關規定的處理
（一）用人單位違反財務、統計有關規定，使得繳費基數無法核定的，可暫按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，由醫保機構暫按全市上年職工社會月平均工資的110%確定繳費基數。繳費單位補辦申報手續並按核定數額繳納住院醫療保險費後，由醫保機構按照規定結算。
（二）參保人員有下列行為之一的，按《暫行規定》第四十二條規定處理：
1．將本人的醫療保險證、卡供他人就醫、記帳的；
2．冒用他人醫療保險證、卡就醫、記帳的；
3．違反基本醫療保險用藥規定，在定點醫療機構、定點零售藥店重複、超量配藥的；
4．符合出院條件，定點醫療機構開具出院通知書後，仍不願出院的；
5．弄虛作假或證、卡遺失未及時辦理手續，造成醫療保險基金損失的。
（三）定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，按《暫行規定》第四十三條規定處理：
1．擅自提高收費標準或增加收費項目，將未確定收費標準和不屬於醫療保險基金支付範圍的醫療費列入醫療保險基金支出的；
2．採用掛名住院或將本院有條件診治的病人藉故推諉給其他醫療機構的；
3．診治不驗證或弄虛作假，將未參保人員的醫療費列入醫療保險基金支出的；
4．違反基本醫療保險用藥規定超量開藥，利用工作之便串換藥品的。
（四）勞動行政部門、醫保機構工作人員有下列行為之一的，按《暫行規定》第四十四條規定處理：
1．工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；
2．貪污、挪用醫療保險基金的；
3．利用職權和工作之便索賄、受賄、徇私舞弊的；
4．擅自減、免或者增加用人單位應繳納的醫療保險繳費基數的。
六、其他
（一）企業和參照企業繳費的事業單位、社會團體、民辦非企業單位等其他用人單位職工的個人帳戶和補充醫療保險具體辦法，按市政府辦公廳《關於印發寧波市建立企業職工基本醫療保險個人帳戶及補充醫療保險指導意見的通知》（甬政辦發〔2000〕136號）執行。
（二）國家機關、依照或參照公務員制度管理的機關及事業單位和參照國家機關繳費的事業單位、社會團體等其他用人單位的個人帳戶建立和管理及公務員補助具體辦法，按我市國家公務員個人帳戶管理及醫療補助有關規定執行。
（三）基本醫療保險基金、大病救助金、公務員補助金的支付範圍和標準，另行制定具體管理辦法。
（四）參保人員轉外地就醫、異地安置就醫管理以及特殊病種門診、家庭病床設立、零星醫療費用報銷等辦法另行規定。
（五）參保人員的工傷醫療費（包括工傷舊傷復發醫療費）、生育醫療費不在基本醫療保險基金中列支，已實行工傷、生育社會保險的，按工傷、生育社會保險辦法支付；沒有實行的，按原資金渠道支付。
（六）用人單位參加基本醫療保險後，其職工的家屬、子女醫療待遇仍按原規定執行，由原資金渠道支付，國家、省、市有新規定的，按新規定執行。
（七）對於制止和揭發違反醫療保險管理規定行為的單位和個人，勞動行政部門可給予適當的獎勵。
（八）本實施意見由市勞動行政部門負責解釋。
