Peutz-Jeghers綜合徵

Peutz-Jeghers綜合徵(Peutz-Jeghers’s syndrome，下簡稱為PJS)又稱家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，簡稱黑斑息肉綜合徵。

特徵

本徵有3大特徵：①黏膜、皮膚特定部位色素斑；②胃腸道多發性息肉；③遺傳性。以往認為本病罕見，近年來臨床報導病例較多。本病可發生於任何年齡，多見於兒童和青少年，男女發病率大致相同。

1896年Hutchinson首先報導了1對孿生女孩的上唇有黑色素斑點，1919年其同事Weber報導了兩姊妹中的1個在20歲時死於腸套疊。1921年Peutz報導了一家三代人中曾有7人患小腸息肉病，口唇和頰黏膜有黑色素斑點。描述了本病的家族遺傳性。1949年Jeghers會同Mckusick和Katz等收集了世界文獻22例，並報告了自己的10例，強調了本病的家族遺傳性及皮膚、黏膜色素斑的特點，引起了廣泛注意。1954年Bruwer等首次使用Peutz-Jeghers綜合徵這一名稱。Vilchis等報導，此綜合徵全世界每年平均有10例。但1977年Mcallister等收集歐美文獻共320例，1987年後藤明彥收集日本文獻共355例，孟榮貴等收集1985-1989年國內文獻44篇共173例，說明PJS在我國並不少見。

病因

PJS屬於家族遺傳性疾病，其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，由單一多效基因所傳遞。患者的染色體分純合子和雜合子2種，由於基因的突變，二者都能發病。純合子的出現率很低，而往往易致死胎或夭亡。在臨床上所見的患者中以雜合子居多。在雙親中的一方正常，另一方為雜合子，其子女中約有1／2可能發病。患者的健康子女如果不是近親婚配，不會有致病基因傳給後代而發病。郭敏等報導了3個家族8例患者中，一家為父女遺傳；一家為母子遺傳；另一例共生4子，第3、4子則患本病，其長子僅唇部、口腔黏膜有黑色素斑，並無胃腸道多發性息肉，可稱為不完全的顯性遺傳。PJS患者約有50％無明顯家族史，可能是由於新的基因突變所造成的，但其後代仍有發病的可能。目前還不能通過遺傳標誌預測本病患者子女中誰可能發病，這有待進一步研究。

病理

PJS患者的主要病理改變為黏膜、皮膚色素斑和胃腸道息肉。黏膜、皮膚色素斑為真皮基底內黑色素細胞數量增加，黑色素沉著所形成。本徵的息肉為錯構瘤性，非腫瘤性息肉。息肉的表面是正常腸或胃上皮細胞所構成的腺管。螘國錚通過對6例PJS患者病理檢查認為，本徵息肉的最大特徵是間質內有平滑肌束，呈樹枝狀分布，穿插至腺體間，腺體可錯位於腸壁肌層及漿膜內，腺上皮杯狀細胞往往增多，分泌亢進，腺體增多可呈增生腺體或簇狀，也可呈乳頭狀生長。在該組6例中，有4例伴存腺瘤樣結構，大多數腺瘤樣結構與息肉同存一體，有的位於息肉頂部或體部，個別腺瘤單獨存在。

關於本徵的癌變問題，文獻討論頗多。大多數學者認為錯構瘤癌變機會少，即便有惡變，也須嚴格區分是息肉惡變還是合併與息肉無關的腸管原發性癌症。有人發現癌變多發生於有錯構瘤及腺瘤同時存在的病例，因此認為癌變很可能是由腺瘤演變而來，不一定來自本徵的息肉。有些在癌性潰瘍的邊緣也密布著息肉，但究竟是伴發還是癌變尚難定論。一般認為本徵息肉即使發生癌變，其惡性程度也較低，病變局限，轉移也不多見。關於癌變多發部位，學者們的報導不一致。小西等綜合日本及歐美文獻提出本徵息肉惡變的部位主要在大腸、十二指腸、空腸和胃。有的則認為在胃及小腸。Dozois等收集321例，其中有11例惡變，占3.4％；宇都宮等報告為8.6％；劉汝報告為3.6％。須田等對409例本徵的胃腸道息肉進行組織學檢查，發現直徑在1.Ocm以下者惡變中為0；1.0～3.0cm者為1.6％；3.Ocm以上者為15％。息肉越大，其惡變率越高。在螘國錚報告的6例PJS患者中，有2例伴發腸癌，從形態學觀察，2例均呈隆起型高分化腺癌，其中1例伴淋巴結轉移，1例侵及腸壁全層。

臨床表現

本徵臨床表現不一，個體差異很大。病情輕者可無自覺症狀，嚴重者可出現腹痛、腹瀉、黏液便、便血、便秘、嘔血等消化道症狀。除以上症狀外，本徵尚有色素沉著、胃腸道息肉2大特徵性表現。

1、色素沉著：①部位：色素斑主要發生於面部、口唇周圍、頰黏膜、指和趾，以及手掌、足底部皮膚等處；②色澤：多數患者發生在上下唇和頰黏膜的色素斑為黑色，其餘部位多為棕色或黑褐色；③出現時間：可出現於任何年齡，斑點多在嬰幼兒時發生，至青春期明顯，部分患者在30歲後可逐漸減退或消失；④與息肉關係：絕大多數病例為兩者同時存在，約5％的患者僅有胃腸道多發性息肉或色素沉著。兩者在出現順序上，臨床多為先有色素斑點，然後才發生息肉，但色素斑的數目和深淺與息肉的數目無相關性；⑤色素斑的特徵：其外形為圓形、橢圓形、梭形等多種形態，一般界限清楚，以口唇及頰黏膜最明顯，下唇尤為突出。色素斑常緊密相連，不高出於皮膚及黏膜表面。

2．胃腸道息肉：常呈多發性，息肉可發生在整個胃腸道，以小腸多見，在胃、大腸、闌尾腔也有生長。這些息肉大小不定，小者僅為針頭般大小的隆起，大者直徑可達10.0cm，多為0.2～0.5cm，表面光滑，質硬，蒂的長短、粗細不—，也可無蒂。較大息肉可呈菜花樣。

此外，胃腸道息肉所引起的長期腹瀉和便血可導致貧血；當息肉發展成大型息肉時，可發生腸梗阻；也可因息肉過多或息肉牽拉引起腸套餐，有時還可並發直腸脫垂。腸套疊大多數可自行復位，如不能及時復位，延誤較久可引起腸壞死。

檢查

1．視診：應檢查口唇、口腔黏膜、手掌、足底、指和趾、肛門周圍等部位，觀察有無色素斑。

2．直腸指診：在手指可觸及的直腸範圍內檢查無息肉。

3．X線檢查：因為本徵的息肉可散在地分布整個消化道，所以，對發現皮膚黏膜有色素斑的可疑患者，必須做胃腸鋇餐造影和鋇劑灌腸雙重對比造影，以了解是否有息肉存在。但應說明，如未發現息肉並不能排除本徵的存在，其理由是：①息肉的出現多晚於色素斑點；②—些較小的息肉或基底寬且低平的息肉不易直接觀察到。所以還須套用內窺鏡檢查加以證實。

4．內窺鏡檢查：包括胃鏡、直腸鏡、乙狀結腸鏡和纖維結腸鏡檢查，如發現息肉和可疑組織應取活組織檢查。

5．超音波檢查：懷疑並發腸套疊和腸梗阻者可做腹部超音波檢查。

6．組織學檢查：本徵所發生的腸息肉在鏡下多數顯示為正常細胞的排列畸形或錯構瘤的結構。黏膜肌有帶有上皮成分的樹枝樣畸形，在息肉內有平滑肌纖維，上皮細胞雖然有異常排列，但亦為分化正常的杯狀細胞而無增生。

診斷

如發現口唇、口腔黏膜等部位的色素斑，結合X線及內窺鏡檢查發現有消化道息肉存在並經組織學證實為錯構瘤，即可確診。然而，近年來因不典型患者報導有所增加，故在直腸中發現腺瘤性息肉或絨毛狀息肉亦不能排除本徵。

大多數患者都有家族史，但必須強調指出，並不是所有患者都有家族史，故有人將具有色素斑、胃腸道多發性息肉及家族遺傳這3大特徵者稱為完全性PJS；僅有黑斑及家族史或僅有黑斑及息肉而無家族史者稱為不完全性PJS。本徵須和其他胃腸道息肉病相鑑別。

六．治療

本徵的治療，主要是對胃腸道息肉及其併發症的治療。若患者感到黑斑有礙美容，且要求治療時，也可對黑斑治療。

1．胃腸道息肉的治療：①對息肉較小無症狀者，以內科保守治療為主，並定期隨訪，每隔1～2年做纖維結腸鏡檢查1次，但應告知患者，胃腸息肉隨時有並發出血、腸套疊及腸梗阻的可能，一旦發作，應及時診治；②有蒂息肉在1.Ocm左右者，可經內窺鏡行電凝切除，1次可摘除多個息肉；③息肉較大(2.0cm以上)且有症狀者應儘早手術，可行腸切開單純息肉摘除術，以免發生腸套疊、腸梗阻；④並發腸套疊、腸梗阻者，應行急診手術，具體術式應根據當時情況而定；⑤結腸、直腸內息肉較大且密集叢生無法逐個摘除者，可行全結腸切除術，保留部分直腸，行迴腸直腸吻合，保存良好的肛門功能。直腸殘留息肉，可經內窺鏡做電凝或冷凍切除。

華積德報告治療17例，認為一旦確診，應根據病情緩急和息肉大小及位置，可手術治療以除去病因。他們認為本徵的手術適應症是：①並發腸套疊者；②癌變或梗阻者；③有腹痛、貧血者；④息肉大於2.Ocm者；⑤位於胃、十二指腸、結腸、直腸等易發生癌變的部位者。孟榮貴等認為本徵的治療主要是摘除息肉，以防止腹痛、腹瀉、出血和腸套疊的發生。他們常採用以下3種方法清除腸道息肉。

(1)擇期剖腹術加小腸切開，纖維結腸鏡經小腸切口插入用PSD(電療套扎術)清除息肉。腸道準備同一般大腸手術前的腸道準備法。內窺鏡可用CF—IBW或(OES)CF—--P101型鏡，全鏡可浸泡於1:1000的洗必泰溶液中消毒30min。不是防水鏡子，只浸泡鏡身，操作部及導光束段用酒精擦拭即可。手術方法如下：患者麻醉後仰臥位。進入腹腔後探查，在小腸最大的息肉處(最好在小腸的中段)切開，切除息肉後，腸壁切口不縫合，在切口邊緣用4號絲線做荷包縫合後牽出腹壁切口外，在切口周圍加蓋無菌治療巾防止污染。內窺鏡醫師及插鏡者將內窺鏡從小腸切口插入後，適當收緊荷包縫合線，打結。由1名操作者固定保護切口處腸管。內窺鏡先向小腸近端插入，動作要輕柔，邊進鏡邊仔細觀察，邊抽吸腸內容物，一直插到十二指腸降部，然後退鏡。息肉蒂<1.0～1.5cm時，當即用PSD或微波通過內窺鏡摘除。大腸息肉不經內窺鏡摘除時，用4號絲線在腸壁縫1針作標記，待鏡退出後再行息肉摘除。然後將內窺鏡轉向小腸切口的遠端。鏡向遠端插入前在距回盲瓣10.0cm的迴腸上夾1把腸鉗，防止氣體進入結腸，尋找和處理息肉的方法同近端小腸息肉處理法。

(2)剖腹術結合纖維結腸鏡清除迴腸及結腸息肉。腸道及內窺鏡準備同前。曾用此法摘除1例迴腸末端直徑約1.0cm大的息肉6枚，結腸息肉9枚。手術方法如下：患者麻醉成功後取截石位，內窺鏡從肛門插入。該法的優點是，進鏡速度較快，不污染手術野，對迴腸息肉的清除較徹底、安全。缺點是內窺鏡進入空腸較困難，故空腸息肉不宜用此法。

(3)經纖維結腸鏡圈套摘除大腸息肉。此法勿須在術中進行，是對大腸息肉治療的一大改進。但應注意摘除息肉前應抽換腸腔內氣體3～4次，吸盡糞水。有蒂大息肉行分葉切除，注意每次圈套不宜超過2.0cm，以防圈套絲陷入切割的組織內進退不能。無蒂息肉>2.0cm者多主張手術切除。門診患者經纖維結腸鏡摘除息肉後留觀3～7天。一般認為，1次圈套摘除息肉不應超過8枚，但對於無高血壓、心血管疾病的中青年患者，可以適當增加摘除息肉的枚數。

2．黑斑的治療：對皮膚、黏膜黑斑目前尚無特效治療方法，一般也不需治療，如年輕患者覺得有礙美容，可外用“立得”消斑靈，每日早晚各1次外塗，塗後輕輕按摩，有一定效果；或行整容治療。

七．預後

宇都宮等隨診102例，在死亡病例中，30歲前有42.9％，死於腸套疊及消化道出血；30歲後約60％，死於惡性腫瘤。劉汶統計168例中死亡8例，其中2例分別於26歲及27歲死於腸套疊及腸扭轉；2例於25歲及40歲時死於嘔血；2例於38歲及40歲時死於小腸癌；另2例於34歲時死於消化道以外癌腫。