基本介紹
- 中文名：鼻內窺鏡篩竇切除術
- 別名：內窺鏡下篩竇切除術、鼻鼻內窺鏡篩竇切除術、內鏡下篩竇切除術
- 類型：鼻內窺鏡手術
分類,ICD編碼,手術介紹,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,述評,
分類
耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/內鏡下鼻腔、鼻竇手術
ICD編碼
22.6303
手術介紹
篩竇切除的目的是開放所有的篩竇氣房，開放鼻額管，將所有息肉及息肉樣變組織及感染灶去除，使之與鼻腔相通。但應保留儘可能多的黏膜，尤其是篩竇頂壁黏膜必須保留，以使黏膜再生，恢復篩竇的通氣與引流。
功能性篩竇手術中鼻道是承受前組鼻竇的通氣引流的過道，有稱之為“竇口鼻道區”（ostio-meatal area）。認為造成中鼻道阻塞的根本原因是前篩骨畸形和中鼻道息肉，息肉往往產生於中鼻道暴露部分，如鉤突、中鼻甲、篩泡表面及上頜竇口等處。重建額竇、上頜竇、前組篩竇各鼻竇的通氣和引流，是竇口鼻道區手術的基本原則。所以主張儘量保留中鼻甲及篩竇內正常黏膜將手術範圍限於前組篩竇或竇口鼻道區，以疏導額竇及上頜竇的引流。
適應症
鼻內窺鏡篩竇切除術適用於：
1.慢性復發性篩竇炎，經保守治療無效者。
2.鼻息肉伴慢性篩竇炎。
3.經篩竇鼻竇黏液囊腫減壓引流術。
4.局限性篩竇腫瘤。
禁忌症
1.凝血機制異常。
2.全身狀況差，心、肺等重要器官功能不全。
術前準備
1.確定診斷和手術適應證，排除禁忌證。
2.仔細閱片，確定手術方案。
3.常規術前檢查（血常規、血小板、肝腎功能、出凝血功能、心電圖和胸片）。
4.術前簽字。
5.術前1～3d用抗生素。
6.術前1d剪鼻毛。
7.術前30min肌注止血藥。
8.全麻按全麻常規。
麻醉和體位
患者仰臥位，頭部稍墊高，並略右轉，朝向手術者。局麻患者亦可取半坐位。常規消毒，鋪無菌巾。手術者於患者右側。
採用局麻或全麻，兒童和老年病人及病變較重者建議全麻。局麻：用棉片浸1%～2%丁卡因20ml+1∶1000腎上腺素1～2ml麻醉、收縮鼻腔黏膜；2%利多卡因溶液5ml+1∶1000腎上腺素1滴局部浸潤麻醉鼻丘、鉤突尾部和中鼻甲前後端。全麻：經口插管後行全身複合靜脈麻醉，用棉片浸1%～2%丁卡因20ml+1∶1000腎上腺素1～2ml麻醉、收縮鼻腔黏膜。
手術步驟
1.切除鉤突（篩漏斗切開）
方法一：用反咬鉗鉗葉從後向前插入鉤突內側，向前鉤住鉤突體部，依鉤突大小分次咬除鉤突體部，再用不同角度的篩竇咬鉗從鉤突體的缺口向前上和後分別咬除鉤突頭及尾部。或用吸切器頭分離鉤突殘部。
方法二：用鐮狀刀或三角型雙刃尖型刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側壁骨刺入，刀尖有“落空感”，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，隨後由原切口由前向上延長切口至鼻額裂，再將刀刃向下緊貼骨壁切斷鉤突尾部。注意刀尖應與眶內壁平行，以免損傷紙樣板。用鐮狀刀或小剝離子將鉤突向內側分離，用直篩竇咬鉗夾住鉤突上部附著處，輕輕扭動，將鉤突上部從鼻腔外側壁分離，用咬骨鉗咬斷前端聯繫，再用篩竇咬鉗夾住鉤突後部，輕輕扭動，將鉤突完整切除。應注意先向前切，若後端先游離，缺乏支持時，再向前切則較困難。若尾部太厚，一刀未透，須再切時，務使後端全部切斷，才能完整鉗除。鉤突可因炎症侵蝕而缺少骨質感，或明顯增生肥大，骨質變硬。當鉤突骨性增生肥大，且向外側移位時，切除鉤突有一定難度，此時應當用鐮狀刀或小剝離子充分分離鉤突骨片，再鉗夾取出。
切除鉤突後，篩漏斗已經開放（鉤突為篩漏斗內壁），半月裂、篩漏斗均暴露於視野內。中鼻道內可以見到呈半圓形隆起的篩泡前壁。套用25°內鏡通常可以看到上頜竇自然開口。是否做中鼻道上頜竇造口術或額竇切開術，應當根據病變程度決定。
2.若CT證實篩竇有病變，或篩泡過大，應切除篩泡，開放篩竇。用直篩竇咬鉗咬開篩泡前壁，進入篩竇氣房，開放篩泡時，儘可能靠近中鼻甲側，於篩泡內、下部咬開篩泡，進入前組篩竇氣房，以免不慎損傷紙樣板。根據病變情況，逐一開放、清理前組篩竇氣房。套用篩竇咬鉗或切削鑽，將篩竇骨隔和病變黏膜切除。篩竇氣化程度不一，篩房的大小、多少，以及病變程度因人而異，手術中可以隨時根據病人的CT片分析判斷。內鏡下從前向後細心清理篩竇氣房。手術時應銳性切除，不可強行撕拉。
手術中應注意辨認重要的解剖標誌，勿損傷篩骨紙樣板。清理篩竇頂壁時，注意不要損傷篩前動脈。紙樣板為一垂直骨板，有篩竇氣房的菲薄骨隔附著，根據這一特徵，可以判斷紙樣板的位置。篩竇頂的顏色與篩竇氣房相比略呈淡黃色，對疼痛比較敏感。篩前動脈橫行在篩頂骨質形成的骨管中，是篩竇頂的重要標誌。
完成前組篩竇切除術後，手術野內側是中鼻甲，外側是紙樣板，上壁為篩竇頂，後部為中鼻甲基板。通常可以在內鏡下辨認中鼻甲基板的位置。但因解剖變異和病理病變，有時識別中鼻甲基板有一定困難。中鼻甲基板並不是光滑的骨板，後組篩竇氣房可以使中鼻甲基板向前膨隆，前組篩竇氣房也可以使中鼻甲基板向後凹陷。如果後篩竇沒有病變，則不需要開放中鼻甲基板。如果額竇和上頜竇有病變，此時可以做額竇口擴大術和中鼻道上頜竇造口術。
3.如果後組篩竇有病變，應當咬開中鼻甲基板，開放和清理後組篩竇。開放中鼻甲基板的位置應儘可能靠內、靠下。用直篩竇咬鉗輕輕向後壓中鼻甲基板，見到中鼻甲基板後方有氣房時，再逐步開放後組篩竇。進入後組篩竇後，手術者應改變內鏡的角度。開放篩漏斗時，0°內鏡與硬齶的角度為45°，到達中鼻甲基板前壁時，0°內鏡與硬齶的角度應在30°左右，到達蝶竇前壁時，0°內鏡與硬齶的角度在15°～25°左右。手術中應適時調整內鏡的角度，以免造成顱底損傷。應根據病變情況決定切除後組篩竇氣房的範圍。此時應當注意，氣化良好的後組篩竇氣房的外側壁與視神經關係密切。清理Onodi氣房時，慎勿損傷視神經，頸內動脈等重要結構。
4.細心清理前、後組篩竇氣房的病變黏膜和菲薄的骨隔，上界顯露篩竇頂和額竇開口，外界為篩骨紙樣板，內界為中鼻甲外側面，下界為下鼻甲上緣。
非腫瘤性病變以建立通暢的引流為目的，應儘可能保留篩竇內健康的黏膜或病變較輕的黏膜，以利於術後鼻竇功能的恢復，根據病變情況，可以在此基礎上做下列操作：①擴大中鼻道上頜竇自然開口；②打開後組篩竇後壁，進入蝶竇；③擴大額竇開口。如系腫瘤則應切除中鼻甲，切除全部篩房，刮除篩房內黏膜。必要時切除鼻腔外側壁、蝶竇前壁等周圍組織，以求擴大切除病變。
術中注意要點
1.眶板附近凸出的滑車凹棘，易誤認為篩泡而損傷。
2.篩頂色黃，局麻下觸之甚痛，是術野上界。
3.勿損傷上頜竇前方骨質堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時不要穿入淚囊。
4.篩漏斗過淺者，慎勿穿入眼眶，應仔細閱片。內鏡下先切除鉤突，向上咬開篩泡，向前咬除前篩竇骨壁，開放前組篩竇並稍向上擴大達篩竇頂部，此為篩竇切除之上界，注意勿損傷位於前中篩竇之間沿顱底走行於骨管中的篩前動脈及篩板。同時咬去篩突前上方小骨骼。暴露並妥善保護眶板，周圍邊界黏膜儘量保留。若後組篩竇未受侵犯，應儘量不損傷。中鼻甲也應保留。
5.術中如有出血，可用單、雙極電凝止血。
6.術中切除組織應儘量用銳性，嚴禁撕、掰組織和骨片，防止廣泛撕脫黏膜和引起腦脊液鼻漏。
術後處理
1.手術後酌情填塞中鼻道，填塞材料有膨漲海綿、可吸收止血菱、明膠海綿和油紗條。
2.24～48h後取出填塞物。
3.酌情套用抗生素。
4.術後1～2d清理鼻腔1次。
6.每日用生理鹽水沖洗鼻腔。
7.術後酌情套用激素（全身或局部）。
8.口服稀化黏素300mg，3次/d。
9.術後至少隨訪半年，遇有小息肉再生或瘢痕形成，應及時處理。
述評
鼻內鏡手術併發症發生率各家報導不一，從0.4%～6.4%不等。主要原因系操作不熟練和對解剖不熟悉，對解剖學上的變異缺乏充分認識，從而造成重要解剖結構的損傷，產生各種不同的併發症。最常見者有：
1.眼併發症
（1）眶骨膜損傷：損傷眶板而眶筋膜完整一般不會出現眶內併發症；若伴眶筋膜損傷，有形成眼瞼瘀斑、眶內血腫、眼球突出、眼球運動障礙、復視、眶周皮下氣腫、眶內感染並導致視神經炎引起視力障礙甚致失明等的可能。
（2）視力障礙：氣化良好的後組篩竇和蝶竇外側壁與視神經關係密切，處理後組篩竇與蝶竇時易直接損傷視神經管隆起或視神經所致。亦可因球後血腫、眼內壓增高，導致網膜血管閉塞和局部缺血出現視力下降，甚至失明。此外也有局麻藥物所至的眼動脈痙攣導致失明。
（3）鼻淚管損傷產生淚溢：鼻淚管的骨壁比較堅硬，為特徵之一，向前擴大上頜竇開口時慎勿損傷鼻淚管。開放鼻丘氣房時，注意不要損傷淚囊。
2.顱內併發症
（1）腦脊液鼻漏：篩頂的骨質與篩竇其他部位相比，顏色淡黃。局麻手術時，篩頂對疼痛敏感，是辨認篩頂的重要特徵。篩竇內多發性息肉或囊腫壓迫篩板變得菲薄、缺損，切除時甚易損傷篩板、硬腦膜引起腦脊液漏。
（2）顱內血腫：系術中損傷頸內動脈和大腦前動脈所致。
（3）顱內感染：多系顱底損傷的後期併發症。
3.鼻腔併發症
（1）出血：手術中損傷篩前動脈可以引起比較猛烈的出血。篩前動脈的近心端縮回眼眶，可以引起眶內血腫。因此，手術中應注意辨認篩前動脈，慎勿損傷。處理蝶竇區病變時的猛烈出血應考虛為頸內動脈破裂出血。
（2）鼻腔粘連：最常見中鼻甲前端與外側壁及下鼻甲與鼻中隔間的粘連。多因鼻腔狹窄、黏膜損傷、術中保留組織太多，尤其是中鼻甲術後黏膜反應性腫脹時，易使創傷黏膜相接觸而致粘連，粘連部位在嗅裂或中鼻道內。
