為建立健全本市全民醫療保險制度，維護參保人員的基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《健康浙江2030行動綱要》等法律法規和政策規定，結合本市實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：麗水市全民醫療保險辦法
- 頒布時間：2017年11月27日
- 實施時間：2018年1月1日
- 發布單位：麗水市人民政府
全文,印發的通知,
全文
第一章 總則
第一條
第二條 本市實行多層次的全民醫療保險制度。政府建立基本醫療保險制度和大病保險制度，積極推進多形式補充醫療保險制度建設。
第三條 全民醫療保險遵循人人公平享有基本醫療保障的原則，堅持覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度以及多層次可持續的基本原則，堅持保障水平與本市經濟發展相適應的原則。
第四條 市、縣（市、區）人民政府應當將全民醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，對全民醫療保險事業給予組織和經費保障，完善技術支持；應組織本行政區域內符合本辦法規定條件的用人單位和個人參加全民醫療保險，將全民醫療保險政府補助列入財政預算。
第五條 本辦法適用範圍：
（一）本市所有用人單位及其職工；
（二）本市戶籍城鄉居民和靈活就業人員；
（三）享受本市按月領取職工養老保險待遇或失業保險待遇人員；
（四）本市各類全日制在校學生（含幼托機構在託兒童）；
（五）與本市戶籍人口形成婚姻關係的非本市戶籍人員以及取得《浙江省居住證》非本地戶籍人口。
第六條 基本醫療保險實行市級統籌和屬地管理，並按照部分累積制和現收現付制不同分設基本醫療保險一檔和基本醫療保險二檔（以下分別簡稱一檔、二檔）。
大病保險實行全市統一管理。
第七條 市人力資源和社會保障局主管本市全民醫療保險工作，負責全民醫療保險統籌規劃、政策制定、監督管理和實施等相關工作。各縣（市、區）人力資源和社會保障局負責本地全民醫療保險制度實施相關工作。
市社會保險事業管理局負責全市全民醫療保險業務經辦流程的規範和業務指導工作；承擔全市大病保險、市本級基本醫療保險以及補充醫療保險業務經辦工作。各縣（市、區）社會保險事業管理局（中心）根據同級醫療保險管理行政職能負責本地全民醫療保險業務經辦工作。
財政、地稅、發改、農辦、衛生計生、市場監管、民政、教育、工會、老齡委以及殘聯等部門或社會組織在各自職責範圍內負責與醫療保險相關的工作。
第二章 基本醫療保險
第八條 用人單位依法為職工參加一檔。
學生和未成年城鄉居民、超過法定退休年齡按月領取城鄉居民養老保險待遇的城鄉居民參加二檔。
本條第二款規定之外的其他城鄉居民可以選擇參加一檔或二檔。
參加基本醫療保險的人員統稱參保人員。
第九條 一檔籌資由用人單位以本單位在職職工工資總額為繳費基數，按不低於6%的比例繳納，職工個人以本人工資總額為繳費基數，按2%繳納。參保一檔的城鄉居民和靈活就業人員，單位繳費和個人繳費部分均由個人繳納。
二檔籌資由參保人員個人繳費和政府補助構成。個人年度繳費標準原則上按照上年度全市城鎮居民人均可支配收入的1%確定。
一檔用人單位繳費比例以及二檔個人繳費標準和年度政府補助標準由各縣（市、區）政府結合本地經濟發展實際另行確定。
第十條 基本醫療保險費的征繳按國家、省及本市有關規定執行。
第十一條 參保人員達到法定退休年齡辦理按月領取養老金手續時，一檔繳費年限累計滿25年的，不再繳納基本醫療保險費，不滿25年的，須在辦理按月領取養老金手續時一次性補足。
下列情況視同為一檔累計繳費年限：本辦法實施前參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限；參保地城鎮職工基本醫療保險制度實施前按國家和省有關規定可計算為連續工齡的年限；外市按規定轉入本市的城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
二檔參保人員不執行本條規定。
第十二條 基本醫療保險基金來源為：
（一）用人單位、參保人員繳納的基本醫療保險費及其利息；
（二）財政補助；
（三）依法應納入基本醫療保險基金的其他收入。
第十三條 基本醫療保險基金及其運營收益、基本醫療保險各項待遇，按國家規定免徵稅費。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按照國家和省、市相關規定執行。
第十四條 基本醫療保險基金實行屬地管理，根據國家、省有關社會保險財務規定分檔建賬、分賬核算並全部納入財政專戶。
第十五條 基本醫療保險基金依法實行預決算制。基金當期收不抵支時，通過歷年累計結餘資金解決；歷年累計結餘不足支付的，通過調整籌資標準或加大政府補助等辦法解決。
原城鎮職工基本醫療保險基金及高額補充醫療保險基金累計結餘視同一檔基金結餘，原城鄉居民基本醫療保險基金累計結餘視同為二檔基金結餘。
一檔基金歷年累計結餘少於本地上年度6個月支付水平的，當地政府按不低於本地上年度參保人員繳費基數總額的1%補助基本醫療保險統籌基金，補助資金列入當年財政預算。
第十六條 基本醫療保險基金出現支付缺口或發生重大、突發性支付風險的，按規定使用當地社會保障風險準備金。
第十七條 基本醫療保險基金逐步實行市級統一管理。
基本醫療保險基金未實行市級統一管理前，一檔設立市級風險調劑金。每年按各地上年度一檔基本醫療保險統籌基金征繳收入的2%籌集，保障能力達到相當於全市2個月的支付水平。保障能力和上繳比例可根據調劑金運行情況適時調整。
調劑金監督管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局另行制定。
第十八條 基本醫療保險基金用於支付參保人員在基本醫療保險定點醫藥機構發生的符合規定的門診、住院醫療費用（以下簡稱醫療費用）。
第十九條 納入基本醫療保險基金支付的醫療費用應符合國家、省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄等規定。
浙江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄中乙類藥品、醫療服務項目和醫用材料個人自理比例由市人力資源和社會保障局另行確定。
第二十條 一檔建立個人賬戶，建賬標準如下：
在職人員按本人當月繳費基數的2.5%建賬，退休人員按本人上年度月平均退休費的2.5%建賬。
第二十一條 個人賬戶資金分當年資金和歷年結餘資金。
當年資金用於支付參保人員當年門診醫療費用。歷年結餘資金用於支付參保人員及其近親屬因病情需要發生的醫療費用以及參保繳費等。
第二十二條個人賬戶當年資金管理按照基本醫療保險統籌基金管理規定執行。
第二十三條 個人賬戶資金歸個人所有，可以結轉、繼承。個人賬戶資金轉移辦法按國家和省有關規定執行；參保人員死亡的，個人賬戶餘額按法定程式繼承。
第二十四條 一檔參保人員當年發生的門診醫療費用，先納入個人賬戶當年資金支付，超過個人賬戶當年資金額度部分，在市域範圍內基本醫療保險定點社區衛生服務機構以及等級醫院發生的，基本醫療保險統籌基金按50%支付，在市域內其他醫療機構發生的，按40%支付。基本醫療保險統籌基金支付限額為5000元。
二檔參保人員門診醫療費用在300元以上的部分，在市域範圍內基本醫療保險定點社區衛生服務機構以及等級醫院發生的，基本醫療保險統籌基金按40%支付，到市域內其他醫療機構按30%支付。基本醫療保險統籌基金支付限額為3000元。
簽約參保人員在符合規定的基層醫療機構就醫並實時報結的，基本醫療保險統籌基金支付比例在前款基礎上提高20個百分點。
第二十五條 參保人員在基本醫療保險定點的三級、二級及以下醫療機構、社區衛生服務機構住院發生的醫療費用，先由個人負擔1000元起付標準後再按以下規定支付：
一檔：起付標準至15萬元以下部分，在職人員基本醫療保險統籌基金支付比例分別為83%、87%和92%，退休人員分別提高3個百分點；支付額在15萬元（含）以上部分按90%支付。
二檔：起付標準至10萬元以下部分，基本醫療保險統籌基金分別支付70%、75%、80%，10萬元（含）以上部分按70%支付。
第二十六條 參保人員到市外省內、省外境內醫療保險定點醫療機構就醫的，個人分別自理10%、20%後按三級醫院標準支付。
參保人員因疾病治療需要，經三級公立醫院轉診到境內非醫療保險定點醫療機構住院治療的，個人自理40%後按三級醫療機構標準支付。
第二十七條 參保人員在定點醫療機構發生的慢性病特殊病種門診醫療費用，按同檔本地二級醫療機構住院標準支付。
納入慢性病特殊病種門診醫療管理的具體病種及管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第二十八條 一檔參保人員年度門診和住院醫療費用，基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額合計為30萬元；二檔合計為18萬元。
第二十九條 參保人員就診需遵守轉診規定。未按規定轉診的需個人先自理10%或自理比例提高10個百分點。
轉診及簽約規定由市衛生計生委會同市人力資源和社會保障局、市財政局等部門另行制定。
第三十條 基本醫療保險統籌基金支付額一檔在15萬元以上、二檔在10萬元以上的醫療費用經辦業務可以由商業保險公司承辦，具體按政府採購程式辦理。
第三章 大病保險
第三十一條 參保人員須同時參加大病保險；未參加基本醫療保險的人員不能單獨參加大病保險。
第三十二條 大病保險實行市級統籌，所需資金由個人和單位、政府共同承擔。
單位和政府承擔部分由基本醫療保險統籌基金按上年度末參保人數乘以大病保險年度人均籌資額的60%統一划撥，個人承擔部分按照40%繳納。
一檔個人承擔部分從個人賬戶中統一划撥，二檔個人承擔部分在基本醫療保險參保繳費時一併繳納。
第三十三條 一個基本醫療保險結算年度內，按規定納入大病保險支付範圍的醫療費用，其個人累計負擔超過 2萬元（含）以上部分支付60%，年度最高支付限額為20萬元。
下列費用納入大病保險支付範圍：
（一）符合基本醫療保險支付規定，並經基本醫療保險基金支付後由個人負擔的醫療費用。
（二）按規定納入大病保險支付的基本醫療保險目錄外藥品費用。
第三十四條 市人力資源和社會保障局會同市財政局根據大病保險待遇水平及基金收支情況確定年度具體籌資標準，並按規定收繳大病保險費。
第三十五條 大病保險經辦業務採取政府招標方式選擇商業保險機構承辦。具體由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出方案報市政府同意後實施。
承辦大病保險的商業保險公司必須符合國家和省、市相關規定。
第四章 補充醫療保險
第三十六條市人力資源和社會保障局會同相關部門制定補充醫療保險具體辦法，報市政府同意後組織實施。
各縣（市）人力資源和社會保障局可會同本級相關部門制定補充醫療保險具體辦法，報當地政府同意後組織實施。
第三十七條 用人單位及參保人員根據實際選擇參加補充醫療保險。
第三十八條 補充醫療保險著重減輕參保人員符合基本醫療保險和大病保險支付範圍內個人負擔的醫療費用，適當考慮基本醫療保險和大病保險支付範圍外的醫療費用負擔。
第三十九條 國家機關事業單位參加補充醫療保險，所需資金按規定納入原渠道列支；其他用人單位按規定列入企業成本核算。
第四十條 積極發揮商業保險公司對基本醫療保險的補充作用。補充醫療保險具體業務可通過政府採購方式確定商業保險公司承辦。
第四十一條 補充醫療保險可按照本市基本醫療保險有關規定進行監督管理。
第五章 醫療醫藥管理
第四十二條 醫療保險有關醫藥服務實行定點管理。
各級人力資源和社會保障局應根據醫療資源配置和參保人員分布，以及醫療保險管理能力等實際情況，合理確定醫療保險定點服務應當具備的基本條件並向社會公布。
第四十三條 定點醫藥機構實行屬地管理、全市互認。
第四十四條 經核實評估符合基本條件的醫藥機構，與醫療保險經辦機構簽訂定點服務協定後，為參保人員提供醫療保險服務。
第四十五條 定點醫藥機構必須按規定為參保人員提供基本醫療保險服務，遵守醫療保險服務協定，遵守各項醫療規章制度，科學合理地實施診療與用藥，為參保人員提供優質醫療服務。
第四十六條 參保人員持本人社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥發生的費用，屬個人負擔的醫療費用由本人和定點醫藥機構直接結算；屬基本醫療保險基金支付的，由醫療保險經辦機構與定點醫藥機構按醫療保險規定統一結算。
第四十七條 醫療保險結算實行總額預算管理下的按項目、病種、服務單元結算等相結合的複合付費方式。
第四十八條 市人力資源和社會保障局根據國家和省有關規定，會同相關部門建立健全醫療保險費用結算、醫保醫師管理、定點醫藥機構監督管理及考核評價等配套制度。
第六章 法律責任
第四十九條 用人單位未按規定辦理社會保險登記、未按時足額繳納醫療保險費的，按《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理。
第五十條 定點醫藥機構、參保人員以及基本醫療保險相關工作部門違反本辦法相關規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《麗水市基本醫療保險違法違規行為處理辦法》等相關規定處理。
第五十一條 參保人員在市外已經參加城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療等並享受相應的醫療保險待遇的，同一醫療保險待遇本市基本醫療保險統籌基金不再支付。
第五十二條 用人單位、參保人員、定點醫藥機構等認為各級醫療保險經辦機構的具體行政行為侵犯其合法權益的，可以向醫療保險經辦機構申請覆核，也可依法提起行政複議或行政訴訟。
第七章 附則
第五十三條 本辦法所稱的基本醫療是指符合國家和省、市有關醫療保險用藥、醫療服務、醫用耗材等相關規定的醫療服務。
本辦法所稱的大病保險是根據國家和省相關規定在基本醫療保障的基礎上，針對個人負擔較重的醫療費用及特殊用藥需求給予進一步的保障，是基本醫療保險的延伸和拓展。
本辦法所稱的補充醫療保險是指為滿足參保人員不同層次的醫療保障需求，根據省、市相關規定，結合本市實際而建立的多形式的地方性補充醫療保險。
第五十四條 根據國家、省相關要求及基本醫療保險基金收支情況，需對繳費標準和待遇支付標準等做調整的，由市人力資源和社會保障局會同相關部門提出意見，報市政府批准後執行。
根據國家和省關於基本醫療保險和生育保險合併實施改革的要求和進度，積極推進參保人員生育醫療費用納入基本醫療保險基金支付工作。
第五十五條 失業人員領取失業金期間參加基本醫療保險，單位繳費部分由失業保險基金按規定支付。
第五十六條 離休人員及其未就業配偶醫療待遇按現行規定執行。
1-6級革命傷殘軍人醫療保障待遇由市民政局會同市人力資源和社會保障局、市財政局等部門另行制定。
第五十七條 本辦法自2018年1月1日起施行。《麗水市本級城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（麗政令第3號）、《麗水市人民政府關於印發麗水市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施意見的通知》（麗政發〔2010〕60號）、《麗水市人民政府辦公室關於市本級貫徹實施麗水市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施意見若干問題的通知》（麗政辦發〔2010〕165 號）、《麗水市人民政府辦公室關於建立大病保險制度的通知》（麗政辦發〔2013〕184號）、《麗水市人民政府辦公室關於印發<麗水市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施意見>的通知》（麗政辦發〔2013〕185號）同時廢止。
本市（含各縣<市、區>）其他基本醫療保險檔案與本辦法不符的，以本辦法為準。
印發的通知
麗水市人民政府關於印發麗水市全民醫療保險辦法的通知
各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位：
《麗水市全民醫療保險辦法》已經市政府第11次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
麗水市人民政府
2017年11月27日
