《台州市全民醫療保險辦法》為建立健全本市全民醫療保險制度，維護參保人員的醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《健康浙江2030行動綱要》《健康台州2030行動規劃》等法律法規和政策規定，結合本市實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：台州市全民醫療保險辦法
- 實施時間：2019年1月1日
- 發布單位：台州市人力社保局
全文
第一章 總 則
第一條 為建立健全本市全民醫療保險制度，維護參保人員的醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《健康浙江2030行動綱要》《健康台州2030行動規劃》等法律法規和政策規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市實行多層次的全民醫療保險制度。政府建立基本醫療保險制度和大病保險制度，積極推進多形式補充醫療保險制度建設。
全民醫療保險基金由基本醫療保險基金和大病保險基金共同組成，各類基金分別實行專賬管理、獨立核算。
第三條 全民醫療保險制度堅持城鄉統籌、全民覆蓋、多方籌資、權責清晰、保障適度以及多層次可持續的基本原則，堅持人人公平享有基本醫療保障的原則，堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，堅持保障水平與本地區經濟發展相適應的原則。
第四條 市、縣（市、區）政府應當將全民醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，對全民醫療保險事業給予組織和經費保障，完善技術支持，將全民醫療保險政府補助列入財政預算。
社會保險經辦機構所需經費經各級政府批准，列入財政預算，由同級財政撥付。
第五條 基本醫療保險實行市級統籌和屬地管理，並按照部分累積制和現收現付制不同分設一類基本醫療保險和二類基本醫療保險（以下分別簡稱一類、二類）。參加基本醫療保險的人員統稱參保人員。
大病保險實行市級統籌，全市統一管理。
第六條 市人力社保局主管本市全民醫療保險工作，負責全民醫療保險統籌規劃、政策制定、監督管理和實施等相關工作。各縣（市、區）人力社保局負責本地全民醫療保險制度實施相關工作。
市社會保險事業管理局負責全市基本醫療保險業務經辦流程的規範和業務指導工作；承擔全市大病保險業務統一管理工作。各級社會保險經辦機構根據同級醫療保險管理行政職能負責本地全民醫療保險業務經辦工作。
各級農業和農村工作、發展改革（物價）、經濟和信息化、教育、公安、民政、財政、稅務、衛生計生、審計、市場監管、工會、殘聯等單位在各自的職責範圍內負責有關醫療保險服務和管理監督工作。
第二章 參保對象
第七條 本辦法適用於本市範圍內的下列參保對象：
（一）一類參保對象：
1.各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體工商戶及其職工（僱工）
2.按規定參加一類，經社會保險行政部門及其授權部門批准的退休、退職人員；
3.按規定參加職工基本養老保險，尚未達到按月領取基本養老保險待遇的本地戶籍城鄉居民，以及原已參加本地一類現與用人單位終止或解除勞動關係的人員。
（二）二類參保對象：
1.參保地戶籍，未參加一類的所有城鄉居民；
2.非台州市戶籍，在參保地行政區域內各類幼稚園、中國小、全日制普通高等學校、職業技工院校就讀的學生；
3.與本市戶籍人口形成婚姻關係且未參加一類的非本市戶籍人員。
參保地戶籍城鄉居民以戶為單位，實行整戶參保（不包括已參加一類的家庭成員）。
第三章 基本醫療保險
第一節 基金管理
第八條 基本醫療保險基金來源為：
1.用人單位、參保人員繳納的基本醫療保險費；
2.利息收入；
3.財政補助；
4.公民、法人及其他組織的捐贈；
5.依法應納入基本醫療保險基金的其他收入。
第九條 基本醫療保險基金實行屬地管理，根據國家、省有關社會保險財務規定，按一類、二類分類建賬、分賬核算，並全部納入財政專戶，專款專用。社會保險經辦機構定期向社會公布基本醫療保險參保情況以及基金的收入、支出和結餘情況。社會保險基金監督委員會依照法律、法規和有關規定對醫療保險基金的收支管理進行監督。
一類中市區統籌基金實行統一管理。
第十條 統籌基金主要用於支付參保人員符合基本醫療保險範圍的住院、門診及特殊病種門診醫療費。
當年個人賬戶主要用於支付一類參保人員符合基本醫療保險範圍的普通門（急）診醫療費、在定點零售藥店購藥費用。個人賬戶當年有結餘的，結轉到歷年結餘資金中。個人賬戶歷年結餘資金可用於支付基本醫療保險按規定由個人承擔的自理、自付、自費醫療費用，以及按照省市檔案規定可由歷年個人賬戶支付的其他情形。
參保人員因下列情形發生的醫療費，基本醫療保險基金不予支付：
1.應當從工傷保險基金中支付的；
2.應當由第三人負擔的；
3.應當由公共衛生負擔的；
4.在境外就醫的。
按照有關法律法規規定應當由基本醫療保險基金先予支付的，按有關規定執行。
第十一條 基本醫療保險基金通過預算實行收支平衡，不得隨意調整。基金當期收不抵支時，通過歷年累計結餘資金解決；歷年累計結餘不足支付的，通過調整籌資標準或加大政府補助等辦法解決。
執行中因特殊原因需要調整時，統籌地區經辦機構應當編制預算調整方案，報同級社會保險行政部門審核匯總。統籌地區財政部門審核並匯總編制預算調整方案，會同社會保險行政部門上報同級政府，按要求經同級人大常委會批准後，批覆經辦機構執行，並報上級財政部門和社會保險行政部門備案。
原職工基本醫療保險基金累計結餘視同一類基金結餘，原城鄉居民基本醫療保險基金累計結餘視同為二類基金結餘。
第十二條 一類基本醫療保險基金設立市級風險調劑金。調劑金來源於各參保地的一類統籌基金，以各統籌地上年度統籌基金保費收入為基數，籌資比例暫定為1%，資金規模原則上控制在相當於全市上年度一類統籌基金1個月的支付水平。
調劑金在各參保地一類統籌基金不足支付、出現缺口時調劑使用。調劑金使用堅持風險共濟與參保地責任相結合的原則。資金缺口由參保地一類歷年基金結餘、參保地財政補助和調劑金解決，調劑金補助數額原則上不超過參保地財政對缺口專項補助的金額。使用調劑金的參保地，應切實改進管理，適時調整政策，儘快實現基金平衡。調劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。各地財政部門負責調劑金的籌集，市人力社保局和市財政局負責調劑金的日常管理工作。
第二節 參保繳費
第十三條 基本醫療保險費由稅務部門負責徵收。
用人單位及個人應按時足額繳納相應基本醫療保險費。用人單位繳納的基本醫療保險費，按有關規定的渠道列支。
符合參保條件的人員，在同一時期內只能參保兩類基本醫療保險中的一類，但可按規定轉換。
第十四條 一類基本醫療保險費由用人單位每月按照本單位在職職工繳費工資總額的 7%比例繳納，在職職工個人按本人繳費工資總額的1%比例繳納，用於建立統籌基金和個人賬戶基金。職工繳費工資低於上一年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高於上一年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。
參保一類的個體工商戶、靈活就業人員，每月按照實際收入總額的8%繳納基本醫療保險費；實際收入低於上一年度全市在崗職工月平均工資80%的，按照80%確認；高於上一年度全市在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。
二類基本醫療保險年度籌資標準由參保人員個人繳費和政府補助構成：
1.穩步建立個人年度繳費標準和城鄉居民可支配收入正向掛鈎的籌資機制，穩步提高個人繳費占總額籌資比例的比重，年度個人繳費標準應當按照不低於上年度全市城鄉居民人均可支配收入的1%確定，個人繳費不低於人均籌資標準的1/3的基礎上，逐步達到1/2。對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優撫對象和當地政府確定的其他特殊困難人員的個人繳費部分，按規定由參保地財政承擔。
各縣（市、區）政府根據本地經濟發展實際，結合二類基本醫療保險待遇水平及基金收支結餘情況，確定二類基本醫療保險具體年度籌資標準、政府年度財政補助標準。
2.二類中符合下列條件的參保人員，可在年度中途參保，按照當年度個人繳費標準全額繳納，享受全額政府補助：
（1）出生90天（含）內的新生兒，由其近親屬持新生兒戶籍證明材料到戶籍所在地社會保險經辦機構辦理參保手續，當年度醫保待遇從出生之日起享受。
（2）出生90天后的新生兒、參加一類基本醫療保險中斷（或終止）後的人員、戶籍新遷入、復退軍人、歸正人員、非台州戶籍入學新生，在參保地規定的繳費時間外，可持相關證明材料到參保地社會保險經辦機構辦理中途參保手續，當年度醫保待遇從繳費次月起享受。
3.其他人員在超過參保地規定繳費時間後要求參保的，其費用按當年度籌資總額標準繳納，政府不予補助，醫保待遇自繳費當月起的第四個月開始享受。
第十五條 一類參保人員達到法定退休年齡辦理按月領取養老金手續前應按時參加基本醫療保險並足額繳納基本醫療保險費。在辦理按月領取養老金手續時，基本醫療保險累計繳費年限不足20年的，按辦理補繳手續時的上一年度全省在崗職工平均工資為繳費基數，以7%的比例一次性補足20年後可繼續享受醫療保險待遇。不按規定補繳的，自次月起中止基本醫療保險關係。
第十六條 一類中符合下列情形的，按照相關規定執行：
1.用人單位改制、破產、歇業或者其他原因終止的，必須清償欠繳的醫療保險費，並按照有關規定提取基本醫療保險費，一次性移交給社會保險經辦機構併入醫療保險基金。
2.軍人服役年限接續醫療保險關係相關問題，按照《中華人民共和國軍人保險法》相關規定執行。
3.離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。
4.省、部級以上勞動模範符合基本醫療保險開支範圍應由個人負擔部分的醫療費用，由用人單位和當地政府幫助解決。
5.一級至六級殘疾軍人按本辦法規定享受醫療保險待遇後，在此基礎上享受撫恤優待對象醫療保障。
第十七條 一類參保人員建立個人賬戶。按單位繳納基本醫療保險費基數的0.8%劃入個人賬戶，參保人員繳納基本醫療保險費基數的 1%劃入個人賬戶。建賬標準為：在職人員按本人當月繳費基數的1.8%建賬，退休人員按上一年度全省在崗職工月平均工資的1.8%建賬。
中華人民共和國成立前參加革命的老工人（指勞人險〔1983〕3 號檔案所指參加革命工作的退休工人）和改制企業退休人員的個人賬戶按照原有關規定執行。
參保地原已建立個人賬戶的可按原個人賬戶的有關政策延續執行。
二類參保人員不建立個人賬戶。
第十八條 各參保地個人賬戶實行分別管理，單獨核算，由社會保險經辦機構統一建立並管理。
個人賬戶的本金和利息歸個人所有，個人賬戶餘額部分可按規定轉移，可依法繼承。
第三節 醫保待遇
第十九條 一類參保人員首次參保的，自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇；參保人員中斷參保的，自中斷繳費的次月起停止享受基本醫療保險待遇。中斷參保不足3個月的，自續保繳費的次月起享受基本醫療保險待遇；中斷參保超過3個月（含）的，自續保繳費滿3個月後開始享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其參保人員參保後未按規定繳納基本醫療保險費的，自欠費的次月起停止享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員累計欠費不足3個月的，自補清欠費的次月起享受基本醫療保險待遇；累計欠費達到3個月的，自補清欠費的次月起連續繳費滿3個月後開始享受基本醫療保險待遇。因用人單位原因導致欠費的，按規定一次性足額清繳欠費後，參保人員自次月起恢復享受基本醫療保險待遇，欠費期間發生的醫療費，由用人單位參照基本醫療保險待遇標準予以支付。
二類參保人員在參保地規定時間辦理參保繳費手續並繳費後，自次年醫保結算年度按照本辦法享受基本醫療保險待遇。
第二十條 一類參保人員當年發生的符合基本醫療保險規定支付範圍的門診醫療費用，先納入個人賬戶當年資金支付，超過個人賬戶當年資金額度部分，按下列方法進行結算：
1.享受公務員醫療補助的參保人員按公務員醫療補助辦法結算；
2.事業單位不享受公務員醫療補助的參保人員享受企業門診統籌待遇；
3.享受企業門診統籌的參保人員在參保地基本醫療保險定點的藥店、三級、二級、一級及以下定點醫療機構基本醫療保險統籌基金分別按60%、70%、75%和 80%支付；已參加公立醫院改革的一級及以下基層衛生醫療機構按86%支付；市外二級及以上和市外一級及以下定點醫療機構基本醫療保險統籌基金分別按55%和 40%支付；基本醫療保險統籌基金年度最高可報費用限額為在職人員10000元、退休人員12000元。
二類參保人員在一個醫保結算年度內，在參保地基本醫療保險定點醫療機構的三級、二級、一級及以下發生的符合基本醫療保險規定支付範圍的普通門（急）診醫療費用由基本醫療保險統籌基金分別按10%、20%和50%支付；已參加公立醫院改革的一級及以下基層衛生醫療機構按60%支付。各級醫療機構中草藥門診報銷比例為50%。二類參保人員基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為900元，與基層衛生醫療機構家庭醫生簽約的參保人員為1200元。
第二十一條 參保人員住院按定點醫療機構的不同等級設立住院統籌基金起付標準（以下簡稱住院起付標準）：市內一級及以下定點醫療機構600元；市內二級及以上定點醫療機構800元；市外定點醫療機構1000元。同一醫保結算年度內第二次住院的，起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準。住院起付標準以下部分的醫療費由個人承擔。
在一個醫保結算年度內參保人員發生符合基本醫療保險規定支付範圍的住院醫療費，一類最高可報費用限額為上一年度全市在崗職工平均工資的6倍再上浮35萬元；二類最高可報費用限額為上一年度市城鄉居民人均可支配收入水平的6倍。最高可報費用按年度（以出院日期為準）累計計算。
一、二類的年度最高可報費用限額由市人力社保局會同市財政局確定。
住院起付標準以上、最高可報費用限額以下部分的醫療費，由統籌基金與個人共同承擔。
1.參保人員在參保地基本醫療保險定點的三級、二級、一級及以下醫療機構住院發生的符合基本醫療保險規定支付範圍的醫療費用，先由個人負擔相應的起付標準後再按下列規定支付：
一類：起付標準至5萬元以下部分，在職人員基本醫療保險統籌基金支付比例分別為80%、83%和86%，退休人員分別提高5 個百分點；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統一分別按90%、93%和96%支付。
二類：起付標準至最高可報費用限額以下部分，基本醫療保險統籌基金分別支付70%、75%、80%。
2.參保人員在市外符合條件的定點醫療機構住院發生的符合基本醫療保險規定支付範圍的醫療費用，先由個人負擔相應的起付標準後再按下列規定支付：
一類：起付標準至5萬元以下部分，在職人員基本醫療保險統籌基金在二級及以上定點醫療機構支付比例為70%，退休人員為75%；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統一按80%支付；一級及以下定點醫療機構在職人員和退休人員統一按55%比例支付。
二類：起付標準至最高可報費用限額以下部分，基本醫療保險統籌基金在二級及以上定點醫療機構統一按50%比例支付，一級及以下定點醫療機構統一按40%比例支付。
第二十二條 參保人員特殊病種門診治療發生的醫療費，享受住院待遇標準，不設起付線，以醫保年度為一個結算周期，並計入當年度住院最高可報費用內。
特殊病種門診的種類，由市人力社保局報市政府核准後公布執行。特殊病種門診管理具體辦法由市人力社保局制定。
第二十三條 一類參保人員在全市範圍內納入市級異地就醫聯網結算平台的各級醫藥機構就醫購藥，報銷比例與參保地同等級醫藥機構一致。
二類參保人員在全市範圍內納入市級異地就醫聯網結算平台的各級醫療機構就醫購藥，報銷比例與參保地同等級醫療機構一致。
第四章 大病保險
第二十四條 參保人員須同時參加大病保險（包括已按月領取基本養老保險待遇的退休、退職人員）；未參加基本醫療保險的人員不能單獨參加大病保險。
第二十五條 大病保險所需資金由個人和單位、政府共同承擔。
單位和政府承擔部分從基本醫療保險統籌基金中按上年度末參保人數乘以大病保險年度人均籌資額的60%統一整體劃撥，個人承擔部分按照40%繳納。一類個人承擔部分從當年個人賬戶中統一划撥，二類個人承擔部分在基本醫療保險參保繳費時一併征繳。二類中特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優撫對象和當地政府確定的其他特殊困難人員的個人繳費部分，按規定由參保地財政承擔。
市人力社保局會同市財政局根據大病保險待遇水平及基金收支情況確定具體年度人均籌資額標準。
第二十六條 一個醫保年度內，參保人員住院、特殊病種門診合規醫療費用統籌基金支付後累計個人負擔部分及大病保險特殊用藥費用，2萬元以上至5萬元部分，由大病保險基金承擔60%；5萬元（含）以上部分，由大病保險基金承擔65%。大病保險待遇享受時間與基本醫療保險一致，不設封頂線。
合規醫療費用，即符合醫保開支範圍的醫療費用，是指一個醫保年度內參保人員在定點醫療機構發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定的醫療費用（自費、自理費用除外）。
第二十七條 大病保險統一納入全市社會保險信息系統管理。參保人員在聯網結算的醫療機構發生的符合大病保險基金支付範圍的醫療費用，按規定由大病保險基金支付部分由就診定點醫藥機構實行刷卡記賬管理；按規定由個人支付部分由本人個人賬戶或現金支付。參保人員在市外未聯網結算的定點醫療機構發生的符合大病保險基金支付範圍的醫療費用，先由本人墊付，待醫療終結後通過錄入醫保系統進行審核和支付。
第二十八條 大病保險經辦業務採取政府招標方式，在省定商業保險公司範圍內，按照浙江省大病保險招投標管理指引和政府招標採購相關規定，擇優選取1家商業保險公司統一承辦全市範圍大病保險業務。
市社會保險事業管理局作為大病保險的團體投保人，向商業保險機構投保，並簽訂協定，明確雙方的權利、義務、責任。
在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，大病保險由社會保險經辦機構經辦。
本辦法實施前各參保地簽訂的商業保險承辦契約繼續執行，期滿後按本辦法規定實施。
積極推進醫療保險定點醫療機構設立綜合服務視窗，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助等“一站式”信息交換和即時結算。
第五章 補充醫療保險
第二十九條 國家公務員、參照公務員管理人員和有條件的事業單位在參加基本醫療保險的基礎上，實行公務員醫療補助。公務員醫療補助以上一年度全省在崗職工月平均工資與參保人數之積為繳費基數，由市本級和各縣（市、區）根據收支平衡原則分別確定繳費比例。
公務員醫療補助經費管理辦法由市和各縣（市、區）政府制定，實行分別管理，單獨核算。補助經費用於補助公務員個人賬戶和符合基本醫療保險規定支付範圍應當由公務員醫療補助經費承擔部分的醫療費。
第三十條 企業、民辦非企業單位和未參加公務員醫療補助的事業單位在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。職工補充醫療保險資金用於應由參保單位承擔部分的醫療費、補助參保人員個人承擔的醫療費和職工負擔醫療費困難的補助，也可用於參加職工醫療互助、商業醫療保險等。職工補充醫療保險費在工資總額5%以內的部分，可直接從成本中列支。
第六章 服務管理
第三十一條 醫療保險有關醫藥服務實行定點協定管理。
定點醫藥機構實行屬地管理，納入台州市異地就醫聯網結算範圍內的定點醫藥機構全市互認。
經核實評估符合條件的醫藥機構，與社會保險經辦機構簽訂定點服務協定後，為參保人員提供醫療保險服務。
醫藥機構定點協定管理具體辦法由市人力社保局制定。
第三十二條 定點醫藥機構必須按規定為參保人員提供醫療保險服務，遵守醫療保險服務協定，遵守各項醫療規章制度，科學合理地實施診療與用藥，為參保人員提供優質醫療服務。
第三十三條 參保人員持本人社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥發生的費用，屬個人負擔的醫療費用由本人和定點醫藥機構直接結算；屬醫療保險基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫藥機構按醫療保險規定統一結算。
第三十四條 參保人員在參保地以外就醫的，限台州市異地就醫聯網結算的定點醫療機構、浙江省異地就醫聯網結算的定點醫療機構及納入國家異地就醫聯網結算系統範圍內的定點醫療機構。就醫地的醫療機構等級認定以異地就醫聯網結算平台公布的等級為準。到台州市以外就醫的，需經市內二級及以上定點醫療機構轉診，並報社會保險經辦機構備案。未經轉診備案自行外出就醫的，先由個人自理10%，再按本辦法有關規定辦理。
第三十五條 常駐市外工作（含在市外連續居住）3個月以上的參保人員和異地安置在市外的退休人員，經社會保險經辦機構核准登記後，可在安置地就近選擇1—3家一級及以下當地定點醫療機構就醫，同時也可在安置地已納入浙江省或國家異地就醫聯網結算的定點醫療機構就醫，報銷比例同參保地同等級醫療機構一致。
臨時外出（含因公出差）的參保人員患突發性疾病時，可按就近原則選擇醫療機構就醫，報銷比例同參保地同等級醫療機構一致。
二類參保人員在市外門診發生的費用不列入支付範圍。
第三十六條 醫療保險結算年度為自然年度。
第三十七條 醫療保險執行《浙江省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》和《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》及浙江省大病保險特殊用藥規定，跨省直接聯網結算的按國家有關規定執行。
第三十八條 參保人員因病情需要，使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的，先由個人自理一定比例費用後，再按本辦法規定執行。
第三十九條 參保人員因患大規模爆發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級政府研究解決。
第四十條 鼓勵實施家庭醫生簽約制度，參保人員與基層醫療衛生機構家庭醫生簽約，並通過在簽約醫生處（或簽約基層醫療衛生機構）轉診至參保地縣級定點醫療機構住院的一類參保人員統籌基金承擔比例提高3個百分點，二類參保人員統籌基金承擔比例提高5個百分點；轉診的參保人員住院起付線累計計算。
第四十一條 建立以總額預付制為核心，門診按人頭、住院按病種（病組）等多種支付方式相結合的醫療費用支付方式體系，具體辦法由市人力社保局制定。
第七章 法律責任
第四十二條 用人單位未按規定辦理社會保險登記、未按時足額繳納基本醫療保險費的，按《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理；參保人員違反本辦法相關規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》等相關規定處理。
第四十三條 醫療保險相關工作部門違反本辦法相關規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》等相關規定處理。
第四十四條 社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
1.未履行社會保險法定職責的；
2.未將醫療保險基金存入財政專戶的；
3.剋扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；
4.丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；
5.有違反醫療保險法律、法規的其他行為的。
第四十五條 定點醫藥機構違反醫療保險規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》等相關規定處理。
第四十六條 任何單位、個人挪用醫療保險基金的，應追回被挪用的醫療保險基金，沒收違法所得，併入醫療保險基金，並對直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
醫療保險基金堅持收支平衡的原則，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金。
第四十七條 參保人員不得重複享受社會醫療保險待遇，已享受本市範圍外的其他地區的社會醫療保險待遇的，其醫療費用本市醫療保險基金不予重複支付。
第四十八條 違反本辦法規定，涉及其他法律、法規的，由有關行政主管部門依法給予處罰。
第四十九條 對於舉報騙取醫療保險待遇或騙取醫療保險基金支出行為的單位和個人，社會保險行政部門可按《浙江省舉報違反勞動保障法律法規行為獎勵暫行辦法》給予適當的獎勵，獎勵經費由同級財政部門單獨列支。
第八章 附 則
第五十條 本辦法基本醫療保險自2019年1月1日起實施，大病保險自本辦法下發之日起實施。《台州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（台政辦發〔2014〕146號）和《台州市職工基本醫療保險辦法》（台政發〔2015〕17號）同時廢止。本辦法的實施細則由市人力社保局負責制定。
