骶骨骨折和骶髂關節脫位的後方螺釘固定

手術名稱

骶骨骨折和骶髂關節脫位的後方螺絲釘固定（俯臥位）

別名

骶骨骨折和骶髂關節脫位的後方螺釘固定（俯臥位）

分類

骨科/下肢骨折切開復位及內固定/骨盆骨折的手術治療/骨盆骨折的切開復位固定術

ICD編碼

79.3903

概述

骨盆是由骶骨、尾骨和兩側髖骨（髂骨、坐骨和恥骨）連線而成的堅強骨環。兩側髂骨和骶骨構成骶髂關節。骨盆是脊柱與下肢間的橋樑，軀幹的重力通過骨盆傳遞到下肢，下肢的震盪也通過骨盆上達脊柱。骨盆並保護著盆腔內的重要臟器。

骨盆環分前後兩部分：後部是承重主弓，直立位時重力線經骶髂關節至兩側髖關節為骶股弓；坐位時重力線經骶髂關節至兩側坐骨結節為骶坐弓。骨盆內血管十分豐富，盆壁動靜脈支緊貼盆壁而行並相互吻合成環。盆腔臟器有伴其動脈的靜脈支和異常豐富的靜脈叢。後者又多圍繞盆腔內壁，且相互通連。骨盆骨折時易使鄰近的血管損傷而引起大出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜後間隙向上擴展，形成巨大的腹膜後血腫，引起腹膜刺激症狀。此外，骨盆主要由松質骨構成，血液供應很豐富，骨折斷面可大量滲血，骨盆後壁骨折和骨盆的多發骨折尤易並發大量出血。

骨盆骨折多為強大的外力所致。嚴重者常並發失血性休克、腹膜後血腫、盆腔或腹腔臟器撕裂傷等合併傷。因此，處理這類傷勢複雜和有生命威脅的損傷，其原則是優先搶救危及生命的合併傷，如有明顯的臟器損傷或大的血管出血，則剖腹探查。打開後腹膜間隙是禁忌的。控制出血最好的方法是儘早將骨折復位和用骨外固定維持骨折的整復，這有利於控制出血，減輕疼痛和促進全身情況的穩定。即便在需要施行剖腹探查的病人，用外固定器先將骨盆骨折固定，亦便於搬抬病人和抗治休克。

使用外固定器治療骨盆骨折是急診外科搶救病人生命的治療方法，自20世紀70年代起已在歐洲和北美推廣套用，目前它已被公認為對嚴重骨盆創傷病人能確實穩定骨盆骨折的一種治療方法。它既可控制骨斷端出血，又能迅速減輕疼痛和便於翻身。骨盆骨折的嚴重程度取決於骨盆環穩定性受損害程度和有無並發傷，後者又多與骨盆環遭受破壞的程度相關。骨盆骨折各式各樣，有多種分類方法，就使用外固定的適應證而言，可按骨盆環穩定性受損程度將骨折分為三類：

1.骨盆環仍保持完整的孤立性骨折（Ⅰ型） 骨盆邊緣撕脫性骨折、髂骨翼骨折、單一的恥（坐）骨支骨折及孤立的骶骨橫斷骨折，未破壞骨盆環的完整性與穩定性，無需使用外固定器治療。

2.骨盆環單處骨折（Ⅱ型） 包括單側恥骨上下支骨折、髂骨體骨折、恥骨聯合輕度分離與骶髂關節半脫位。這類骨折僅在一處造成骨盆環的連續性中斷，骨盆環仍較穩定，骨折亦多無明顯移位。恥骨聯合分離和骶髂關節半脫位整復後，套用外固定器固定可早期離床活動，減少臥床和避免用骨盆兜帶懸吊或用石膏褲之苦。

3.骨盆環的聯合骨折（Ⅲ型） 骨盆環有兩處完全斷裂而失去其穩定性，併發症發生率和病死率高。這種嚴重型骨盆骨折可再分為兩種類型：①骨盆前環雙側恥骨上下支骨折；②骨盆前環與後環聯合骨折，骨盆分為兩半而完全失去穩定性。常見的是恥骨聯合分離和一側骶髂關節脫位或髂骨、骶骨骨折，或者為單側恥骨上下支骨折合併骶髂關節脫位或骶骨、髂骨骨折。骨盆變形因外力作用不同而異。前後向擠壓力是造成骨盆外翻外旋和前部張開變形（分離型），側方擠壓將使傷側半個骨盆向中線移位和內翻內旋變形（壓縮型），沿身體縱軸外力則造成傷側骨盆向頭側移位（垂直剪下分離型）。骨盆前環恥骨段兩處斷裂適用外固定器治療，可使前環的分離或重疊獲得滿意的復位。對合併尿道、膀胱損傷或陰道、直腸傷的開放性骨折，術後用骨外固定便於觀察和處理傷口。前後環聯合骨折脫位，骨外固定前應先做股骨髁上大重量牽引，待半側骨盆環骨折脫位已復位，再安裝骨盆外固定器。如半側骨盆骨折脫位難以復位，則應切開復位，骶髂關節用2～3枚螺釘內固定，用骨盆外固定器加壓固定前環骨折或恥骨分離。單純用骨盆外固定器固定沒有可靠的穩定力，必須配合下肢骨牽引或結合手術治療。骨盆骨折的影像表現見

適應症

對於高能創傷常引起的血液動力學和骨盆環不穩定的骨折單純採用非手術治療或外固定器治療不能達到可靠的穩定，必須配合下肢骨牽引或結合手術治療。

術前準備

1.對於不穩定骨盆骨折的病人，若經早期的大量液體輸注抗休克治療後仍有血流動力學仍不穩定時，應急診行外固定以利復甦。其優點為：①通過減少腹膜後的容量，而產生對腹膜後血腫有填塞作用；②減少骨折面的活動，更有效地促進血凝塊形成；③提高病人在運輸和CT等檢查時的活動能力。

2.優先處理合併的內出血及盆腔臟器損傷，必要時進行血管造影和選擇性栓塞損傷的血管，早期固定骨盆和其他骨骼的損傷。

3.X線檢查 為了明確骨盆旋轉、移位以及骶髂關節結構的變化，應拍攝骨盆前後位和40°尾端入口位和40°頭端出口位像，入口位像主要顯示半側骨盆有無旋轉畸形或前後移位。出口位像主要顯示半側骨盆有無垂直移位、骶骨骨折和前骨盆有無變寬或骨折。如半側骨盆向頭側移位1cm以上則為垂直不穩定性骨折。

4.CT檢查 CT檢查可評估普通X片上顯示不清楚的骨盆環後部。另外，通過CT三維螺旋重建可以對骨盆骨折的情況得到直觀而全面的了解，CT還可顯示進入髖臼且影響治療計畫的微小移位的骨折線。

5.一般骨盆骨折的手術復位和內固定應延遲幾天進行，以便評估和治療威脅生命的損傷，制定術前計畫和準備必須的器械。

麻醉和體位

1.麻醉 氣管內插管全身麻醉。

2.體位 病人俯臥於可行前後位、頭斜位和尾斜位透視的長手術台上。

手術步驟

對於骶髂關節脫位或骨折脫位，或骶骨骨折病人，採用標準的後方垂直切口，棘突外側2cm。自髂骨翼後部牽開臀肌後部，自骶骨掀開臀大肌起點，暴露坐骨大切跡，復位骨折及脫位。對於骶骨骨折，應提起多裂肌，暴露骶骨板後方的骨折並進行復位。

對於骶髂關節脫位，自骶骨至髂骨翼用尖的復位鉗復位。通過坐骨大切跡以手觸膜和直接觀察，評價復位情況。透視下將螺絲釘指向骶1椎體垂直於髂骨翼經骶髂關節擰入骶骨翼。在前後位、頭端斜位、尾端斜位上多次透視調整鑽頭和螺絲釘的方向。

以同樣方法復位骶骨骨折，通過手摸和直視觀察骶骨後方，檢查復位情況。自髂骨翼外側面擰入1～2枚螺絲釘至骶1椎體中。必要時於坐骨大切跡稍上方自髂骨經骶骨後部至對側髂骨，安放一薄的可塑形鋼板作張力帶。常規放置引流後關閉切口。

術中注意要點

在正常骶骨翼前上方有一傾斜面，骶骨翼的斜坡由近端的後方走向遠端的前方。在這一區域，骶骨翼前方走行的是腰5神經根和髂血管。骶骨翼傾斜的皮質是“安全區”的前界，供骶髂螺絲釘進入骶1椎體，安全區的後緣是骶1神經根孔。

術後處理

術中和術後預防性套用抗生素48～72h，術後48h拔除引流。對後方的單側損傷，可於術後4～7d病人自覺舒適時，開始步態練習。患肢可允許負重15kg，其後6～8周在病人可耐受的情況下逐漸增加負重。當病人為雙側後方不穩定的骨折時，僅允許其進行上下輪椅時站立，術後6～8周內不可負重活動。