首次上級醫師查房記錄是完整病歷的一個核心部份，是病人入院48小時內，主管醫師必須完成的一項記錄。這項記錄質量的高低取決於主管醫師的知識，對上級醫師指導的理解能力以及用潤色文字的方法對上下級醫師間關係適當處理；同時也取決於上級醫師知識水平和工作的認真態度。
首次上級醫師查房記錄是完整病歷的一個核心部份，是病人入院48小時內，主管醫師必須完成的一項記錄。這項記錄質量的高低取決於主管醫師的知識，對上級醫師指導的理解能力以及用潤色文字的方法對上下級醫師間關係適當處理；同時也取決於上級醫師知識水平和工作的認真態度。
首次上級醫師查房結構要點
1.引語--今日xxx主治(或副主任、主任)醫生查房，患者因什麼病情(原因)入院，現為入院多少天（小時）。
2.病史（入院原因）--患者有什麼表現(陽性症狀)，無什麼表現(用作鑑別的陰性症狀)；
3.體查--體查發現什麼體徵(陽性體徵)，未檢到什麼體徵（用作鑑別的陰性體徵）；
4.輔助檢查--陽性的輔助檢查結，1---，2---，3---，......，無1---，2---，3---，......（用作鑑別的陰性結果）。
5.診斷及需要鑑別的疾病--入院來主要考慮為什麼疾病，應與什麼疾病鑑別
6.診療計畫及已作治療的效果--已作（或擬作）怎樣的治療，患者的病情有什麼變化。
7.xxx主治(或副主任、主任)醫生查看病人，
1）.補充什麼病史，作過什麼檢查；
2）.綜合分析病史，體格檢查及輔助檢查結果；
8.（上級醫師）指出，
1）.診斷明確與否，應與什麼病相鑑別（有時需寫清要點）；
2）.還要做什麼檢查，治療有修改與否；
3）.護理上有否特殊要求。
9.遵囑執行。
