基本介紹
- 患病部位：胸部
- 相關疾病：食管損傷 自發性食管破裂 血胸 癲癇 食管源性胸痛 共濟失調 張力性氣胸 創傷性血胸 老年人自發性氣胸 食管穿孔 脅痛 胸痹 胸痹心痛 食管破裂
- 相關症狀：飽食後胸痛 腸鳴 低熱 低血壓 噁心 腹部壓痛 腹膜炎 腹痛 黑便 呼吸急促 呼吸困難 急腹症 緊張 劇痛 皮下氣腫 氣短 氣胸 三聯征 上消化道出血 食管痙攣 吞咽時胸痛 吸菸胸痛 心肌梗死 心絞痛 心源性胸痛 胸悶 胸腔積液 休克 血胸 液氣胸 紫紺
- 所屬科室：外科 心胸外科
- 相關檢查：食管造影 胸部MRI 胸部CT檢查
原因,檢查,鑑別診斷,緩解方法,
原因
(一)發病原因
雖然不是100%的病人都在發病時有嘔吐，但大多數病人(70%～80%)均先有嘔吐繼有食管穿孔，所以嘔吐仍為最重要的發病原因。與嘔吐相聯繫的是飲酒，嘔吐的病人多數是過食、飲酒之後發生嘔吐。其他自發性食管破裂的原因有分娩、車禍、顱腦手術後、癲癇等。自發性食管破裂多因增加的腹壓傳導至食管造成，可以在食管遠端成角部，裂口以食管下段多見。因上段以骨骼肌為主不易破裂，中下段則以平滑肌為主，縱形肌纖維逐漸減少，肌層薄，血管神經也少，易破裂。裂口多呈縱形，長4～7cm，在下肺靜脈水平附近。
造成自發性食管破裂的壓力因素並非胃內絕對壓，而是胃食管結合部透壁的壓力差。食管穿孔後，如與胸膜腔不交通(縱隔胸膜未破)，強酸性的胃液、胃內容物以及咽下的含有大量細菌的口腔唾液，在胸膜腔負壓的作用下，經過穿孔處溢入縱隔，主要引起縱隔感染和消化液對組織的腐蝕，但在後期感染物亦可穿破縱隔胸膜進入胸膜腔，引起胸腔感染。如食管穿孔後縱隔胸膜同時破裂，則以胸腔感染為主要表現。
(二)發病機制
正常情況下，當嘔吐發生時，胃內壓驟增，食管呈反射性的鬆弛從而排出胃內容物。如果嘔吐動作發生共濟失調，食管上括約肌不能鬆弛或食管某一段局限性收縮，則胃內容物不能排出，食管內壓力劇增，導致原有局部抵抗力減弱的食管壁全層破裂。成人自發性食管損傷不經常發生。一旦發生，多累及胸及腹段食管，頸段食管發生自發性穿孔較少見。自發性食管損傷分為三類：①壁間血腫(不完全穿孔);②黏膜撕裂(MalloryWeiss綜合徵);③完全性破裂(Boerhaave綜合徵)。在成人中增高腹內或食管內壓力可造成食管損傷，如舉重物、大便用力或腹部受打擊均可發生食管破裂。劇烈嘔吐、食管痙攣或異物，包括食物團阻塞食管，造成食管內壓突然增加，均可發生穿孔。
新生兒亦可發生自發性食管破裂，這種情況很少見。新生兒出生後48h內發生急性呼吸困難應排除食管自發性食管破裂。食管破裂常累及食管全層，大多數病例延伸至右胸腔，其確切機制不明。可能是食管上端有阻塞，使食管內壓力增高造成。分娩時壓迫力傳到充滿羊水的食管。當聲門及咽部關閉時造成食管腔內壓力增高。反流及嘔吐時環咽肌及食管上端肌層不協調或出生後痙攣可能發生食管內高壓，而導致食管穿孔。
檢查
根據病史、臨床症狀進行相應的檢查，為下一步診斷、治療提供依據：
(1).年齡以50～60歲中年居多，嬰幼兒及青年較少見，男性明顯多於女性，約為1∶5。
(2).病史詳細詢問病史非常重要。凡大量飲酒或飽食後突然出現胸痛或上腹部劇痛，均應疑有本病的可能。Barrett三聯征：呼吸急促、腹部壓痛、頸部皮下氣腫，對診斷具有重要的價值。
(3).X線檢查系最重要的檢查手段，不僅可以確定有無穿孔，而且可以對穿孔進行定位。
鑑別診斷
飽食後胸痛的鑑別診斷：
1、吞咽時胸痛：食管炎、食管裂孔疝、瀰漫性食管痙攣、食道腫瘤引起的胸痛常於吞咽時發作或加劇。
2、心源性胸痛：提起心源性胸痛，人們往往會想到中老年人容易患的冠心病心絞痛，甚至是心肌梗死。其實，心源性胸痛並非都是由冠心病引起的。目前，隨著人們生活和工作節奏的加快，很多的青少年也會經常發生心源性胸痛。
3、吸菸胸痛：20至30歲的瘦高年輕男性為自發性氣胸的主好發族群，多數病患大都有家族傾向以及抽菸習慣。根據統計資料顯示，吸菸者的罹病率，高出不吸菸者九至十一倍之多。患者會有胸痛、胸悶、氣促的感覺，其中又以胸痛的表現占多數。由於年輕、體型高瘦等原因，患者往往不以為意，忽略就醫檢查的重要。
症狀與體徵
(1)病初症狀為嘔吐、噁心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有嘔血。嘔吐的病人往往可有飲酒或過食史。痛的位置多為上腹部，也可在胸骨後、兩季肋部、下胸部，有時放射至肩背部。症狀嚴重時可有氣短、呼吸困難、紫紺、休克等。
(2)體格檢查多表現為急腹症，可有液氣胸的相應體徵，上腹壓痛，肌緊張，甚至板狀。食管、胃內容物進入胸、腹膜腔可引起化學性胸、腹膜炎，可以有急性化膿性縱隔炎及胸、腹膜炎的表現。自發性食管破裂主要臨床表現為胸痛和上消化道出血。不同類型表現如下：
1.食管壁間穿孔
臨床多見於老年婦女，常見為後胸骨下後方及上腹部劇痛，並很快向後背放射，並有少量嘔血和低熱，不出現縱隔氣腫和皮下氣腫。
2.MalloryWeiss綜合徵
40～60歲的成年男性多發。多數病人有暴飲或有長期飲酒習慣，亦可因常期服阿司匹林而發生者。病人主訴在大量嘔吐及乾嘔後立刻有嘔血，常含有鮮血，亦有發生黑便者。僅有少部分病人胸痛。
3.Boerhaaave綜合徵
也多見於中年男性。典型病史為大量飲食後發生劇烈噁心、嘔吐。下段食管穿孔時有嚴重下胸及劍突下痛，可有背部及肩胛部放射痛。有些病人僅有上腹部痛，伴有氣短、呼吸困難或休克等。可出現低血壓、心率及呼吸頻率增快。氣體經食管破裂口溢出形成縱隔氣腫，進而出血胸骨上及胸壁皮下氣腫。聽診可聞胸膜或胸膜心包摩擦音，系胸腔積液或液氣胸的徵象。有表現為上腹部壓痛，腸鳴音減少或消失的體徵者。
緩解方法
食管自發性破裂幾乎均發生於腹內壓力驟然升高的情況。壓力升高的速度比壓力升高的絕對值更為重要。腹內壓力的驟然升高對一個飽餐後充滿食物的胃更為危險，這是因為充滿食物的胃底更不能耐受壓力的升高。最常見的原因為嘔吐(70%～80%)。嘔吐發生時，胃幽門部收縮使胃內容物不能向下推進，同時膈肌和腹肌急劇收縮致使腹內壓力迅速升高。因此，防止腹內壓驟然升高，是預防的關鍵。
本病的預後取決於診斷時間、破裂位置、基礎疾病、食管基礎情況、有無自發性壁層胸膜破裂等。雖然自1947年Barrett首次成功縫合裂口以來，Boerhaave#39;s綜合徵的死亡率大大降低(31%)，但延誤診斷仍可明顯增加併發症，使治療的難度和費用增加，是病死率高的主要原因。臨床醫生必須高度警惕此病，全面觀察、思考，儘早診斷，正確治療，才能挽救更多的病人。
