基本介紹
疾病分類,根據病因分類,根據形態分類,根據大小不同分類,根據動脈瘤的發生部位分類,根據動脈瘤壁的結構不同分類,發病原因,先天性因素,後天性因素,發病機制,病理生理,臨床表現,先兆症狀,出血症狀,診斷,確定有無蛛網膜下腔出血（SAH）,確定病因及病變部位,鑑別診斷,以自發性蛛網膜下腔出血起病的患者,未破裂出血的高度懷疑顱內動脈瘤的患者,疾病治療,顱內動脈瘤破裂出血後的非外科治療,顱內動脈瘤的手術治療,疾病預後,疾病預防,疾病護理,術前護理,術後護理,出院指導,
疾病分類
依據顱內動脈瘤的不同特點，可以將其分為不同類型。
根據病因分類
先天性動脈瘤
感染性動脈瘤
外傷性動脈瘤
動脈硬化性動脈瘤
根據形態分類
囊性動脈瘤
梭形動脈瘤
夾層動脈瘤
不規則型動脈瘤
根據大小不同分類
小型動脈瘤：<5mm
中型動脈瘤：5-10mm
大型動脈瘤：11-25mm
巨大型動脈瘤：>25mm
根據動脈瘤的發生部位分類
Willis環前循環動脈瘤
頸內動脈動脈瘤
後交通動脈動脈瘤
脈絡膜前動脈動脈瘤
大腦前動脈動脈瘤
前交通動脈動脈瘤
大腦中動脈動脈瘤
Willis環後循環動脈瘤
椎動脈動脈瘤
基底動脈動脈瘤
大腦後動脈動脈瘤
根據動脈瘤壁的結構不同分類
真性動脈瘤
假性動脈瘤
發病原因
動脈瘤發病原因尚不十分清楚。動脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：
先天性因素
腦動脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動脈分叉部。管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，由於血流動力學方面的原因，分叉部又最易受到衝擊，這與臨床發現分叉部動脈瘤最多、向血流衝擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發育異常或缺陷(如內彈力板及中層發育不良)都是動脈瘤形成的重要因素。先天動脈發育不良不僅可發展成囊性動脈瘤，也可演變成梭形動脈瘤。
後天性因素
(1)動脈硬化 動脈壁發生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動脈壁而不能承受巨大壓力。硬化造成動脈營養血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動脈硬化發展的明顯階段，同時也是動脈瘤的好發年齡，這足以說明二者的相互關係。
(2)感染 感染性動脈瘤約占全部動脈瘤的4%。身體各部的感染皆可以小栓子的形式經血液播散停留在腦動脈的周末支，少數栓子停留在動脈分叉部。顱底骨質感染、顱內膿腫、腦膜炎等也會由外方侵蝕動脈壁，引起感染性或真菌性動脈瘤。感染性動脈瘤的外形多不規則。
(3)創傷 顱腦閉合性或開放性損傷、手術創傷，由於異物、器械、骨片等直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動脈瘤。
(4)其他 此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動脈瘤。顱底異常血管網症、腦動靜脈畸形、顱內血管發育異常及腦動脈閉塞等也可伴發動脈瘤。
除上述各原因外，還有一個共同的因素是血流動力學的衝擊。動脈壁在上述先天因素、動脈硬化、感染或外傷等破壞的基礎上，加上血流的衝擊是動脈瘤形成的原因。在臨床上有時可見到下列情況發展成動脈瘤：①殘餘的動脈瘤蒂：即夾閉動脈瘤時剩下一小部分薄壁。②動脈分叉處的膨隆：如頸內動脈-後交通支交界處的膨隆。③動脈壁的一部分向外突出。這些可在2～10年演變成動脈瘤。
發病機制
動脈瘤發生後，常常進一步發展，出現動脈瘤擴大。高血壓是導致動脈瘤逐漸擴大的一個重要後天因素。
動脈瘤的破裂實際是只有瘤壁的滲血。這種破裂與想像中的動脈瘤爆裂(如術中動脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶湧，病人常在幾分鐘之內陷入昏迷，因腦幹受損而迅速死亡。
憂慮、緊張、激動、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活等僅是動脈瘤破裂的誘發因素。在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時突然發生的。
動脈瘤破裂出血後，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達到止血的目的，加之腦脊液的促進作用，破裂處停止出血。在出血後1～2周，纖溶現象亢進，使破裂處纖維網脆弱、血凝塊液化，由於此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發生再出血。
病理生理
顱內動脈瘤好發於腦底動脈環分叉處及其主要分支。約85%的動脈瘤位於Willis動脈環前半環頸內動脈系統，即頸內動脈顱內段、大腦前動脈、前交通動脈、大腦中動脈、後交通動脈的後半部。
如果動脈壁呈不對稱性囊狀擴張，即稱之為囊狀動脈瘤，小的囊狀動脈瘤有瘤頸狹窄者又稱之為漿果狀動脈瘤。絕大多數先天性動脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可為分葉狀，其他形態有葫蘆狀、圓球狀、臘腸狀等。瘤壁一般光滑如囊，多數由先天薄弱的血管壁構成，常位於較大動脈的分叉處。動脈瘤與載瘤動脈相連處較狹窄，稱為瘤頸(蒂)或基底，瘤頸寬窄很不一致;與瘤頸相對的遠側最突出的部分為瘤底(頂)，介於瘤頸與瘤底之間的部位稱為瘤體(囊)。小阜為瘤囊上小的隆起，常為動脈瘤發生破裂之處或破裂後的遺蹟。
顱內動脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2cm。動脈瘤的破裂與其大小有一定關係，一般認為破裂的動脈瘤較大，未破裂的動脈瘤較小。動脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6cm。直徑超過0.5cm的動脈瘤出血機會逐漸增多，其直徑超過3.0cm後，則顱內壓增高的症狀取代了出血症狀。
臨床表現
顱內動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的症狀和體徵，只有極少數病人，因動脈瘤影響到鄰近神經或腦部結構而產生特殊的表現。動脈瘤症狀和體徵大致可分為破裂前先兆症狀、破裂時出血症狀、局部定位體徵以及顱內壓增高症狀等。
先兆症狀
40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆症狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經麻痹是後交通動脈動脈瘤最有定側和定位意義的先兆破裂症狀。
出血症狀
80%～90%的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網膜下腔出血才被發現，故出血症狀以自發性蛛網膜下腔出血的表現最多見。
(1)誘因與起病：部分病人在動脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒後、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發生在睡眠中。多數病人突然發病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現。
(2)出血引起的局灶性神經症狀：蛛網膜下腔出血引起的神經症狀為腦膜刺激症，表現為頸項強硬，克氏征陽性。大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起痴呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等症狀。後交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現同側動眼神經麻痹等表現。
(3)全身性症狀：破裂出血後可出現一系列的全身性症狀：
A.血壓升高：起病後病人血壓多突然升高，常為暫時性的，一般於數天到3周后恢復正常。
B.體溫升高：多數病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發生在起病後24～96h，一般於5天～2周內恢復正常。
C.腦心綜合徵：臨床表現為發病後1～2天內，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴重者可出現急性心肌梗死(多在發病後第1周內發生)。意識障礙越重，出現心電圖異常的幾率越高。
D.胃腸出血：少數病人可出現上消化道出血徵象，表現為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。
(4)再出血：動脈瘤一旦破裂將會反覆出血，其再出血率為9.8%～30%。據統計再出血的時間常在上一次出血後的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內再出血，3%可於更長時間發生破裂再出血。
(5)局部定位症狀：動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結構而出現症狀，在診斷上這些症狀具有定位意義。常見的局部定位症狀有：
①顱神經症狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位症狀之一，以動眼神經、三叉神經、滑車神經和展神經受累最常見。
②視覺症狀：這是由於動脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現雙顳側偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。
③偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛並不多見，其發生率為1%～4%。頭痛多為突然發生，常為一側眼眶周圍疼痛，多數呈搏動性疼痛，壓迫同側頸總動脈可使疼痛暫時緩解。
(6)顱內壓增高症狀：一般認為動脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內血腫時可引起顱內壓增高。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內壓增高引起的視盤水腫，後者多為蛛網膜下腔出血引起的視盤水腫、視網膜出血。
(7)特殊表現：動脈瘤有時會出現一些特殊表現。例如，頸內動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現頭痛、雙顳側偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區腫瘤的表現。個別病例亦可以短暫性腦缺血發作為主要表現；少數病人在動脈瘤破裂出血後可出現急性精神障礙，表現為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。
(8)臨床分級：Hunt及Hess根據患者的臨床表現將顱內動脈瘤患者分為五級，用以評估手術的危險性：
Ⅰ級：無症狀，或輕微頭痛及輕度頸強直。
Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經麻痹外，無其他神經功能缺失。
Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失。
Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側不全麻痹，可能有早期的去皮質強直及自主神經系統功能障礙。
Ⅴ級：深昏迷，去皮質強直，瀕死狀態。
診斷
確定有無蛛網膜下腔出血（SAH）
出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。腰穿壓力升高伴有血性腦脊液常是診斷動脈瘤破裂後蛛網膜下腔出血的直接證據。但顱內壓很高時，腰穿要慎重進行。
確定病因及病變部位
腦血管造影是確診顱內動脈瘤的“金標準”，能夠明確判斷動脈瘤的部位、形態、大小、數目、是否存在血管痙攣以及最終手術方案的確定。首次造影陰性，應在3～4周后重複造影。CTA在一定程度上能夠代替腦血管造影檢查，為動脈瘤的治療決策提供更多的資料。
鑑別診斷
以自發性蛛網膜下腔出血起病的患者
除了顱內動脈瘤破裂出血以外，腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、煙霧病、脊髓血管畸形等同樣能造成自發性蛛網膜下腔出血。腦血管造影檢查與頭顱的CT或MRI檢查，均能夠對相應疾病做出確定的診斷。
未破裂出血的高度懷疑顱內動脈瘤的患者
無出血的動脈瘤，在頭顱CT平掃和強化掃描時需和高密度腫瘤和囊腫鑑別，如發現腦外高密度結節或腫塊，應考慮到腫瘤、囊腫、結核瘤、血腫、動脈瘤等。MRI具有重要鑑別價值，動脈瘤瘤腔流空信號與其他腫瘤明顯不同，而血栓T1高信號和含鐵血黃素沉積也較具特徵。
疾病治療
顱內動脈瘤破裂出血後的非外科治療
(1)防止再出血：包括絕對臥床休息、鎮痛、抗癲癇、安定劑、導瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動。套用抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)。在動脈瘤處理前，控制血壓是預防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，但血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%～20%即可。
(2)降低顱內壓：蛛網膜下腔出血後可能出現顱內壓增高，可以套用甘露醇。然而套用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動脈瘤破裂的危險。
(3)腦脊液引流：動脈瘤出血後急性期在腦表面及腦內可有大量積血使顱內壓增高，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導水管，引起急性腦積水而出現意識障礙，需做緊急的腦室引流。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作為腦脊液引流的方法，但在高顱壓狀態下可能造成病人出現腦疝危象。
(4)防治腦血管痙攣：動脈瘤破裂出血後，進入到蛛網膜下腔的血液容易導致腦血管痙攣發生。出血後3～4天開始出現腦血管痙攣，7～10天達到高峰，10～14開始消退。目前腦血管痙攣的治療主要圍繞三個方面進行：鈣離子拮抗劑的套用；血性腦脊液的清除；適當的血壓提升。
顱內動脈瘤的手術治療
動脈瘤的手術治療包括開顱手術和血管內介入治療。
(1)動脈瘤頸夾閉或結紮：手術目的在於阻斷動脈瘤的血液供應，避免發生再出血；保持載瘤及供血動脈繼續通暢，維持腦組織正常血運。
(2)動脈瘤孤立術：動脈瘤孤立術則是把載瘤動脈在瘤的遠端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立於血循環之外。
(3)動脈瘤包裹術：採用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內仍充血，但可減少破裂的機會。目前臨床套用的有筋膜和棉絲等。
(4)血管內介入治療：對於患動脈瘤的病人開顱手術極其高危、開顱手術失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術等，可用血管內栓塞治療。對於動脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。血管內介入治療的手術目的在於：利用股動脈穿刺，將纖細的微導管放置於動脈瘤囊內或瘤頸部位，再經過微導管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動脈瘤囊內並將其充滿，使得動脈瘤囊內血流消失，從而消除再次破裂出血的風險。
疾病預後
顱內動脈瘤的預後與病人年齡、術前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質、手術前臨床分級狀況、手術時間的選擇、有無血管痙攣及其嚴重程度有關，尤其是動脈瘤病人蛛網膜下腔出血後伴有血管痙攣和顱內血腫者均是影響預後的重要因素。手術者的經驗和技術熟練程度、手術是否套用顯微手術、術後是否有顱內壓增高(減壓充分與否)等等，都與預後有十分密切的關係。病人年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預後較差。術前高Hunt-Hess分級以及後循環動脈瘤的手術死亡率較高。
疾病預防
對於顱內動脈瘤，目前沒有能夠預防其發生的辦法。對於存在高危因素的人群，建議定期進行腦血管的影像學檢查，以便能夠在動脈瘤破裂出血前發現病變並給於恰當的治療。平時應當對危險因素加以控制，從而降低動脈瘤的發生率。
疾病護理
術前護理
(1)對神志清醒者講解手術的必要性及手術中需要患者配合的事項，消除其恐懼心理，對有意識障礙者，術前做好家屬的心理護理，使他們了解手術的目的和意義，了解術前準備的內容，以達到配合好手術的目的。
(2)保持患者絕對臥床，避免一切外來的刺激，防止因躁動不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時觀察生命體徵及意識變化，及早發現出血情況。
(3)給予合理飲食，勿食用易導致便秘的食物，保持大便通暢。保持室內通風適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內壓而引起顱內動脈瘤破裂。
(4)對於伴有癲癇者注意保證其安全，防止發作時受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，並記錄其抽搐時間，按醫囑給予抗癲癇藥。
術後護理
(1)一般護理：抬高床頭15-30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內壓。
(2)病情觀察：觀察生命體徵，儘量使血壓維持在一個穩定水平；注意觀察病人瞳孔的大小、動態觀察意識的變化。
(3)穿刺點的護理：術後股動脈穿刺部位加壓包紮後，嚴密觀察穿刺肢足動脈搏動情況及下肢溫度、顏色和末梢血運情況，觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。
(4)癲癇的護理：減少刺激，防止癲癇發作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發生，儘量將癲癇發作時的損傷減少到最小。
(5)併發症的預防及護理：術後注意觀察切口癒合情況、有無頭皮下積液、頭部引流管是否通暢、引流物的量及性狀；注意觀察肢體活動、感覺情況及神經功能缺失症狀，如有異常立即報告醫生，以便及時處理。
出院指導
教育患者保持情緒穩定，生活要有規律，避免劇烈運動及咳嗽，保持大小便通暢，防止血壓變化。要定期接受隨訪，若有病情變化，立即到醫院檢查治療。
