鞏膜穿通傷的二期玻璃體縫合術

鞏膜穿通傷的二期玻璃體縫合術，手術，眼科。

手術名稱

鞏膜穿通傷的二期玻璃體縫合術

分類

眼科/眼外傷手術/後節眼外傷手術/鞏膜穿通傷手術

ICD編碼

14.7401

概述

由銳器造成的眼球壁全層裂開，稱為眼球穿通傷；傷口位於鞏膜的，稱為鞏膜穿通傷，可伴有眼瞼的穿通傷。較大的鞏膜傷口往往同時累及角膜。眼後段（晶狀體平面以後）的穿通傷除鞏膜裂開外，還伴有葡萄膜或視網膜（鋸齒緣之後）的裂開，玻璃體脫出、出血、視網膜嵌頓或脫離或感染是常見的併發症。

眼球貫通傷（perforating injury）是一種特殊的穿通傷，指眼球結構被完全貫穿。即一個致傷物體通過角膜或鞏膜進入眼內，穿過眼球，從後部的鞏膜穿出。眼球貫通傷約占眼外傷病例的4.4%，多數由飛行物、鳥槍彈或彈片致傷。在未開展玻璃體手術的以往年代，這類傷眼的預後很差，85%以上的病例僅有手動或更低的視力，或者有1/3以上的病例摘除了眼球。

由於鞏膜處於球結膜下及眼後部，鞏膜傷口的狀況多不能直接觀察清楚。手術處理前要根據受傷的情景、初步的檢查發現估計傷情，對手術中可能發現的問題做多種的準備。

處理原則應是：及時做初期縫合術，恢複眼球壁的完整性，恢復脫出的眼內組織及眼內壓，即完成眼球的“外重建”；防治感染及併發症；在相當多的病例，可能需要二期玻璃體手術處理眼內的出血、炎症產物或視網膜脫離，使視網膜附著、眼內介質透明，並維持眼內壓。還要考慮屈光問題，即完成眼球的“內重建”。

適應症

鞏膜穿通傷的二期玻璃體縫合術適用於：

1.玻璃體大量而緻密的積血，眼底不能查見紅光反射，或紅光反射極弱（若存在前房出血或白內障，應考慮這些因素對檢查的影響）。B超顯示玻璃體渾濁明顯或沒有玻璃體後脫離形成，如果存在視網膜的損傷，B超可查見玻璃體渾濁條帶與視網膜粘連。通常這類的玻璃體積血難以自行吸收，可在傷後2周手術。

如果玻璃體積血量不甚大，可見眼底紅光反射，B超證實無視網膜脫離，可以觀察1～3個月。如果積血持久不吸收，為恢復屈光介質的透明和視力，可以考慮手術。

2.由鞏膜傷口向玻璃體內及視網膜表面的纖維組織增生；或因傷口大，視網膜嵌頓及纖維增生形成的牽拉性視網膜脫離，以及出血性視網膜脫離（詳細見外傷性視網膜脫離部分），經B超檢查及視覺電生理檢查判斷，在傷後1～2周左右或稍晚些手術。

處於角膜緣後至眼球赤道之間的鞏膜穿通傷，由於纖維組織增生引起的牽拉性視網膜脫離，可以緩慢的發生，尤其在兒童或年輕患者，發生時間可能延遲到傷後半年以上。對這類病例應長期隨訪。一旦發現牽拉性視網膜脫離存在，可以根據情況做鞏膜外墊壓或玻璃體手術。

禁忌症

1.傷口未有嚴密縫合，難以承受閉合式眼內手術。

2.明顯的出血傾向，或可能的眼內活動性出血，或脈絡膜出血及視網膜下積血尚未液化，造成手術困難，不能達到手術目的。

3.傷後時間過長，因眼內瘢痕收縮視網膜脫離粘連，眼球高度萎縮，手術不能奏效者。

術前準備

除了常規眼科檢查外，眼B超和視覺電生理檢查對評估手術指征和預後有重要意義。在簽訂手術知情同意書時，也應強調手術及其效果的不確定性。

麻醉和體位

局部麻醉，或全身麻醉。

手術步驟

1.在多數病例，需做鞏膜外環扎術，或外墊壓術。其適應證及做法分別參見外傷性視網膜脫離及視網膜脫離手術部分。若無明顯視網膜脫離，是否常規做鞏膜環扎術，以緩解玻璃體內的牽拉，對此有不同的意見。應根據病情和術者的經驗確定。

2.建立標準的三通道睫狀體平部玻璃體手術。

3.如有白內障或後段傷情複雜難以保留晶狀體，可做晶狀體切除術。

4.做玻璃體切除時，自前向後切除玻璃體的渾濁。需要切除玻璃體後皮層，如果沒有發生玻璃體後脫離，則要用吸引法或挑取器造成玻璃體後脫離。要切除自傷口沿玻璃體內傷道全程的纖維增生條索。若有後極部破口，或有出口，由於不能縫合而依賴傷口周圍組織的自我修復，這種修復在手術時尚不完全，因此，此處的內表面包括玻璃體及血痂不要全部切除，以免造成傷口重新開放。

5.視網膜在傷口的嵌頓，會形成視網膜皺襞和脫離。應先切除傷口內表面的玻璃體和增生膜，然後用眼內雙極電凝針凝固傷口一周，沿電凝點環行切開視網膜；或套用能量稍高的電凝，直接沿傷口內表面一周電凝，使視網膜切開，緩解視網膜的牽拉。

6.由於視網膜脫離的類型和程度多樣，應根據各自的情況做前膜切除；視網膜有明顯縮短時做視網膜切開或切除。對“荷包狀”或“索狀”脫離，需清除視網膜下膜，在做視網膜切開或切除、游離視網膜邊緣後，用過氟化碳液體（“重水”）壓平視網膜。

7.在重水下，對視網膜的裂孔、破裂緣、切開的邊緣做雷射光凝術。通常沿視網膜邊緣光凝2～3排。

8.根據損傷程度、視網膜脫離範圍、瘢痕增生等因素，考慮套用矽油或長效氣體做眼內填塞。通常，在複雜病例，需要充填矽油。矽油不僅有持久的頂壓作用，還能保持介質透明和眼內壓。可根據情況做氣-液交換或直接做液-油交換。

9.關閉鞏膜切口。

10.調整環扎帶或外墊壓的部位及鬆緊度。

11.縫合球結膜。

術中注意要點

1.確保灌注針頭進入玻璃體腔，尤其在低眼壓、脈絡膜出血等情況下，應選用6mm長的灌注針頭，避開前部鞏膜瘢痕。有脈絡膜滲漏或積血時，鞏膜切開處可適當靠前，或另做一鞏膜切開引流積血，並向玻璃體腔注入灌注液，升高眼內壓，然後再插入灌注針頭。如有“荷包狀”脫離，視網膜會折向傷口區，灌注針頭常不能保證插入玻璃體腔內，需要在做視網膜切開後，才能使灌注針頭達到玻璃體腔。

2.赤道及其以前的鞏膜裂傷，存在視網膜牽拉時，可首選採用矽膠帶或矽膠海綿外墊壓，緩解傷口處瘢痕對視網膜的牽拉，這樣可以避免視網膜切開的一些併發症。但如果不能完全緩解，仍需要做視網膜切開或切除。

3.術中有時出血較多，可提高灌注液瓶的高度，以增加眼內壓；用眼內光凝或電凝凝固活動出血區；或用氣-液交換的方法填壓止血。

4.僅有玻璃體積血時，完成大部分玻璃體切除，玻璃體基部可以保留，這樣對晶狀體的擾動較小，手術後視力能較快恢復。

5.在視網膜縮短、粘連的情況下，視網膜切開或切除的範圍要足夠大。這樣，在使用重水後，才能沒有張力地壓平視網膜。否則，即使使用矽油充填，也難以保持視網膜附著。

6.對“荷包狀”或“索狀”視網膜脫離，成功的關鍵是清除視網膜前膜與下膜，完全游離視網膜邊緣，再用重水壓平殘留的後部視網膜，雷射凝固視網膜邊緣後，做矽油交換。失敗的常見原因是視網膜後膜無法分離，視網膜牢固粘連，或視網膜殘邊出血不止，凝血塊使視網膜邊緣粘連，最終視網膜無法打開。

術後處理

1.常規全身和眼部使用糖皮質激素與抗生素。1%阿托品點眼。

2.球結膜縫線可在第2周拆除。

3.注入矽油的眼，按視網膜脫離的常規處理。

4.患者若無明顯併發症，手術後1周可出院。術後定期複查。

述評

1.術後眼內出血、眼內壓一過性升高等玻璃體手術併發症，可對症處理。

2.視網膜脫離復發多因眼內細胞增生所致。根據情況可考慮再次手術。如果視網膜或視神經功能低下，手術不能改善視力。