革蘭陰性桿菌感染

革蘭陰性桿菌是引起人類感染性疾病的主要病原之一。在感染性疾病的病原構成中占有重要的地位,同時,革蘭陰性桿菌對臨床常用抗菌藥物耐藥性日益嚴重,其中產超廣譜beta;-內醯胺酶的革蘭陰性桿菌在臨床上分離率高,所致感染治療困難,是當前最受關注的耐藥菌。

基本介紹

• 患病部位：全身
• 相關疾病：軍團病 腦膜炎 傷寒 醫院內感染 副傷寒
• 所屬科室：外科 感染科
• 相關症狀：白細胞增多 敗血症 腸出血 腸穿孔 腸鳴 弛張熱 充血 抽搐 代謝性酸中毒 低血壓 毒血症 噁心 發紺 乏力 肺部感染 腹痛 腹瀉 腹脹 肝脾腫大 高熱 革蘭陰性桿菌感染 寒戰 呼吸急促 呼吸困難 緩脈 昏迷 肌痛 稽留熱 菌血症 咳嗽 潰瘍 里急後重 粒細胞減少 痢疾 鱗狀上皮 麻痹 玫瑰疹 腦膜刺激征 腦膜炎 腦疝 尿閉 黏膜充血 脾大 氣短 嗆咳 傷口感染 舌苔厚膩 神志不清 神志淡漠 視力

原因

革蘭陰性菌感染

常見有腦膜炎球菌，痢疾、傷寒、副傷寒、沙門、肉毒桿菌等，與醫院內感染中常見的大腸、克雷白、變形、綠膿桿菌以及其他少見的軍團病菌和淋球菌等。

檢查

臨床表現潛伏期一般為2～3天，以冬、春季多見。血及腦脊液培養可獲腦膜炎球菌。

鑑別診斷

革蘭陰性菌感染

常見有腦膜炎球菌，痢疾、傷寒、副傷寒、沙門、肉毒桿菌等，與醫院內感染中常見的腸、克雷白、變形、綠膿桿菌以及其他少見的軍團病菌和淋球菌等。

(一)流行性腦脊液髓膜炎(簡稱流腦)本病的病原菌是腦膜炎球菌，呈腎形，常成對排列。人是唯一傳染源，特別是鼻咽部帶菌患者，通過飛沫傳播，人群中帶菌率高低和本病流行有密切關係。腦膜炎球菌進入鼻咽部後在局部繁殖，當人抵抗力降低時病原菌就侵入血液發生敗血症，部分病菌入腦膜引起發病。

1.臨床表現

潛伏期一般2～3天，以冬、春季見。起病急驟，主要是寒戰、高熱、頭痛、噁心、嘔吐。體檢有皮膚黏膜可見瘀點或瘀斑，及明顯的腦膜刺激征。重症病人，病情兇險，除有抽搐、神志不清昏迷外，皮膚黏膜瘀斑融合成片，血壓下降，多見死於腦疝或彌散性血管內凝血。

2.實驗室檢查

外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高，有核左移及中毒顆粒。腦脊液壓力增高，白細胞增多，以多核為主，糖降低，蛋白明顯增高。血及腦脊液培養可獲腦膜炎球菌。但該菌對外界抵抗力弱，容易死亡，所以急診腰穿後立即送腦脊液作培養，在作腦脊液常規檢查的同時亦應塗片作革蘭染色找細菌。目已有血清學檢測抗原的方法，如免疫螢光法、乳膠凝集法、血凝抑制法及酶聯免疫吸附法等，還有檢測血清中特異抗體的方法。但些均不能取代細菌培養的結果。懷疑有DIC時要作血小板計、3P試驗、凝血酶原活動度FDP等測定。

3.診斷

主要根據臨床表現及腦脊液的檢查。需要和其他化膿性腦膜炎鑑別，關鍵是找到革蘭陰性雙球菌。

4.治療

(1)一般治療：退熱鎮痙及補充血容量等，顱內壓高者要給以吸氧及用20%甘露醇脫水降顱內壓。

(2)抗生素：磺胺嘧啶(SD)及青黴素G是首選，前者可口服。SD2g即刻，以後1g每4～6h一次。如效果不好可改用青黴素G120萬～240萬u，溶於100ml液內每2～4h靜滴。對青黴素過敏者可用氯黴素1～1.5g/d，分次溶於500ml液內靜滴。亦可聯合套用氨基糖甙類(慶大或丁胺卡那)，亦可用頭孢唑啉4～6g/d，分次靜滴或加用慶大等。

(3)有代謝性酸中毒時可用5%碳酸氫鈉100～200ml/次。

(4)中毒症狀嚴重者可短期少量用激素，氫化考的松100mg加入液中靜滴，或氟美松2～5mg靜脈注射。

(5)有DIC時酌情用肝素及輸新鮮血。

(二)淋病

是由革蘭陰性淋球菌引起的一性傳染病，淋球菌不能穿透鱗狀上皮，但對柱狀上皮親和力。在男性尿道、前列腺，女性前庭大腺、尿道、宮頸等處均易被感染。

(三)細菌性痢疾

由痢疾桿菌引起，共分志賀、福氏、宋乃和鮑氏四群。國內以福氏痢疾桿菌多見，其次為宋乃。近年來由於大腸桿菌與痢疾桿菌之間通過噬菌體及質粒將耐藥因子相互傳遞，痢疾桿菌抗藥性日趨嚴重。痢疾終年均有發病，以夏、秋兩季為多見。病人及腸道帶菌者為傳染源，通過進污染食物而感染。細菌進入胃腸道大部分被胃酸殺死，少數進入腸道，在機體防禦功能低下時，痢疾桿菌在腸腔內繁殖，並侵入腸黏膜上皮而致病。痢疾桿菌有內毒素，經吸收入體內引起發冷、發熱等毒血症症狀;又能產生腸毒素，引起腹瀉。

1.臨床表現

潛伏期為數小時～2天，一般起病急，有發熱、腹痛、噁心、嘔吐。典型痢疾有里急後重、排膿血便。腹瀉次數多量大者往往中毒症狀輕，而無腹瀉者症狀較重，有時可合併感染性休克等。體檢腹軟，僅左下腹有輕壓痛，腸鳴活躍;重症者有休克低血壓，四肢濕冷，皮膚花斑，呼吸急促，唇發紺或神志不清等。

2.實驗室檢查

血白細胞和中性粒細胞明顯升高，大便常規紅、白細胞滿視野，大便培養有痢疾桿菌。乙狀結腸鏡檢查可見黏膜充血、水腫，有大量膿性滲出物及多淺表小潰瘍。

3.診斷

根據發病季節，有發熱、腹痛、腹瀉、里急後重和膿血便者不難診斷。需和阿米巴痢疾鑑別。另外在中毒性痢疾無腹瀉時要注意和流行性乙型腦炎、腦型瘧疾相鑑別。

4.治療

輕型菌痢可以口服黃連素0.3g，3次/d，或TMPco2片，2次/d，療程為7～10天。服藥3天后效果不好可換其他抗生素。也可根據大便培養所得細菌的藥敏試驗來換。近年來已廣泛用氟哌酸0.2g，3次/d。

重症菌痢需輸液，補充血容量，糾正電解質紊亂;抗生素應聯合套用，並靜脈給藥，可選氨苄或氧哌嗪青黴素加上慶大或丁胺卡那，如對青黴素過敏可用氯黴素或頭孢唑啉、頭孢哌酮素加上一種氨基糖甙類。

(四)霍亂

是由革蘭陰性弧菌引起的，分古典霍亂弧菌和ELTor弧菌，以後者多見。病人和帶菌者(健康者，潛伏期及恢復期病人)為傳染源。本病主要通過污染水源傳播，可引起暴發流行。近年來由於防疫措施和疫苗的套用，發病率已顯著減少。但由於國際間交往頻繁，仍有可能由國外再輸入，因此仍需警惕。霍亂弧菌經口侵入人體，通過胃到達小腸，在鹼性環境迅速繁殖，並產生大量腸毒素，腸毒素刺激腸壁上皮細胞的cAMP，使腸液分泌亢進導致腹瀉。

1.臨床表現

潛伏期1～3天，無症狀的隱性感染占75%。典型病例可分三期①吐瀉期：絕大多數病人急起病，有劇烈嘔吐及腹瀉，大便呈米泔水樣，亦有呈洗肉水樣。②脫水期：由於頻繁的吐、瀉短期內丟失大量水和電解質，病人表現口渴唇乾，眼窩內陷，皮膚失去彈性，血壓下降，尿少或尿閉。③恢復期：經積極輸液及補電解質，病人吐、瀉停止，症狀逐漸消失而恢復正常;亦有在恢復期反出現發熱等，歷2～3天自行好轉。併發症以腎功能衰弱較多見。

2.實驗室檢查

取大便作懸滴法檢查，如見到快速運動的細菌，可被特異抗血清所抑制，一般在2～5min內即可作出診斷，但確診仍需作便培養。周圍血白細胞及血色素可因脫水血濃縮而升高。

3.診斷

除流行病史及臨床表現外，大便懸滴試驗和培養有助確診。臨床需和食物中毒、菌痢相鑑別。

4.治療

(1)主要是輸液及補充電解質。輕及中度病人可口服補液(每1000ml內含葡萄糖20g，NaCl3.5g,NaHCO32.5g和KCl1.5g),少量多次服用,補液速度可根據吐瀉丟失量來計算。嚴重者需內靜脈導管補液，這類病人血管常不易找到，可經股靜脈或鎖骨下靜脈插管輸液，速度依病人脫水的情況而定，每分鐘可輸入50～100ml。至血壓上升，脈搏有力再減慢速度。

(2)抗生素可口服四環素0.5g,4次/d,連用3天。亦可由靜脈滴注1g/d，其他強力黴素或TMPco亦有效。

(3)由於我國目前本病已很少，一旦發現除積極治療外，還需進行隔離及上報，目的是控制病的傳播。

(五)傷寒與副傷寒

由傷寒桿菌及副傷寒甲、乙、丙四種沙門菌所致的急性傳染病。以傷寒桿菌發病率較高，副傷寒甲次之。傷寒與副傷寒的病理變化和臨床症狀很相似，難以鑑別，主要靠細菌培養及血清學來區別之。病人和帶菌者是傳染源。含傷寒桿菌的糞便污染水源或食物，可以造成流行。細菌經口進入人體，部分未被胃酸殺死者進入小腸，在腸黏膜和腸系膜淋巴結內生長繁殖。傷寒桿菌(或副傷寒桿菌)及其毒素經淋巴管侵入血循環，引起第一次短暫的菌血症，病人出現臨床症狀。其後細菌被肝、脾、骨髓、淋巴結區域網路狀內皮細胞吞噬，並在其內繁殖後再次侵入血循環，造成第二次較長的菌血症。此時臨床中毒症狀加重，大量傷寒桿菌隨膽汁排至小腸，又可再進入腸淋巴組織形成肝腸循環。腸壁淋巴組織病變加重，可發生潰瘍、出血及穿孔等併發症。

1.臨床表現

潛伏期7～14天，症狀可分四期

①初期：起病緩慢，主要有發熱、頭痛、乏力、體溫逐漸升高，可見玫瑰疹，脾大和相對緩脈。

②極期：在發病第2周體溫呈稽留熱或弛張熱，有神志淡漠、聽力減退、嗜睡或譫妄，檢查舌苔厚膩、腹脹、肝脾腫大，和相對緩脈。

③緩解期：為病程第3～4周，少數中毒症狀重，繼續高熱，出現腸出血或腸穿孔。大部分患者體溫逐漸下降，症狀好轉。

④恢復期：體溫正常，出汗多，食慾亦漸好轉。目前我國傷寒常不典型，臨床表現中毒症狀輕，相對緩脈和玫瑰疹亦少見，可能和病初期用抗生素有關。傷寒有復發和再燃，復發是指體溫恢復正常後，潛伏在體內的傷寒桿菌，再次繁殖而發病。復發的原因不太清楚，可能與機體免疫功能不正常有關。再燃是指體溫下降但未達正常而又上升者。傷寒還可引起中毒性心肌炎、中毒性肝炎或脫髓鞘腦病、免疫複合性腎炎等。

2.實驗室檢查

血白細胞正常或降低，嗜酸粒細胞減少或消失，尿有少許蛋白及管型。血培養在第1周末陽性率最高，最好在用抗生素前取血送培養，尿及糞的培養以病程第3～4周陽性機會多。血肥達反應菌體O抗體1：160(微滴法)有診斷意義;鞭毛H抗體滴度可受過去感染過傷寒或注射過預防接種等影響，僅供參考。

3.診斷

典型的傷寒診斷不難，但對一些不典型或輕型傷寒有時需依賴血清學及血培養結果幫助診斷。

4.治療

除了一般支持療法包括降溫、鎮痙和輸液外，抗生素方面首選仍為氯黴素1～1.5g/d,分次靜脈滴注,體溫正常後減量,療程10天左右。如白細胞過低的病人可選用氨苄青黴素4～6g/d，分次靜脈滴注。亦可口服TMPco及氨基糖甙類如慶大或丁胺卡那肌注，其他的氮脒青黴素0.4g,3次/d口服,氟哌酸0.2～0.4g,3次/d口服。帶菌者可用口服TMPco，羥氨苄青黴素或氟哌酸等治療之。

5.預防

病人的糞便要用20%漂白粉消毒處理後再倒入化糞池。接觸病人後要注意雙手的消毒，可在0.2%過氧乙酸中浸泡1min。對從事飲食行業人員要定期作糞便培養，以早期檢出帶菌者。對外出旅行或去有傷寒發病的疫區，最好接種疫苗3次(0.5，1.0，1.0ml皮下)，每次間隔7～10天，以後每隔2～3年加強一次。

(六)沙門菌感染

是指非傷寒桿菌的沙門菌感染，如鼠傷寒沙門菌、腸炎桿菌和豬霍亂桿菌等。主要傳染源是家畜、家禽及鼠，也存在在蛋類。由於沙門菌在含鹽量高達10%～15%的肉類中仍能生存數月之久，故進食醃製的污染肉類也能得病。此外，水源污染可造成流行。共進同一污染食物並非都發病，取決於機體情況，免疫力差的，感染量多的易發病。沙門菌在食物中繁殖產生大量內毒素是致病的重要條件。

1.臨床表現

分兩個類型

(1)急性胃腸炎型：潛伏期可短至進食後數小時，亦稱食物中毒型。起病急，有發冷、發熱、頭痛、全身酸痛、嘔吐、腹瀉。大便次數多為水樣便，有時出現脫水及電解質紊亂，輕的病例病程2～4天，重者可持續1周以上。

(2)傷寒型：潛伏期長同傷寒，其他發熱、腹脹、肝脾腫大、相對緩脈和白細胞低等均類似傷寒。

2.實驗室檢查

血白細胞低，血、便、嘔吐物細菌培養可發現沙門菌。

3.診斷

要注意和其他食物中毒，傷寒、副傷寒相鑑別，關鍵是本病有進污染食物史，或有多數人發病的流行病史。

4.治療

急性胃腸炎型予輸液糾正電解質紊亂，可以口服TMPco,羥氨苄青黴素，氟哌酸或氟啶酸，稍重可給以氨苄青黴素4～6g/d，分次靜脈滴注，亦可用氯黴素等。

5.傷寒型治療同傷寒。

(七)軍團菌病(Legionella)由嗜肺軍團桿菌引起。1976年美國退伍軍人組織在費城旅館召開第58屆年會，與會者中暴發了一次肺炎流行，共149人發病，與該旅館有過接觸的人員中同一時間內有72人發病，221例中死亡34例。經6個月的調查研究證實，此次流行是該旅館的冷卻塔水源有關，從水中分離出大量革蘭陰性桿菌，細菌通過空調浮游在大廳的氣流中，易感者吸入而患病。該菌被命名為嗜肺軍團菌，至今已知有12個血清型。龐提亞克(Pontiac)熱是1968年7～8月，在密執安州龐提亞克市衛生暑辦公樓內發生一次不明原因的病，累及144人，特點是發熱、頭痛、肌肉痛、腹瀉及嘔吐，無死亡，以後稱之為龐提阿克熱。這次流行收集的血清經回顧性檢測發現嗜肺軍團病菌抗體滴度升高，從而證明軍團病和龐提阿克熱是同種病原所致的兩種不同臨床表現，統稱之謂軍團病桿菌感染。

1.臨床表現

龐提阿克熱潛伏期為1～2天，有發熱、頭痛、肌痛、腹瀉及嘔吐等。軍團病菌肺炎潛伏期為2～10天，有發熱、氣短、呼吸困難、咳嗽，肺部有濕?音，胸片肺有實變。有時很像流感、胃腸炎或腦膜腦炎等。個別嚴重者可有休克、昏迷。

2.實驗室檢查

血白細胞正常或升高，分類以中性粒細胞為主。尿中可有少量蛋白質和紅細胞。血清間接螢光抗體的檢測恢復期較病初期抗體滴度增加4倍，亦有用酶免疫吸附法檢測抗體。亦可從痰塗片用直接螢光檢查抗原，或從氣管吸出物培養分離出軍團病菌。

3.診斷

臨床診斷比較困難，因僅靠臨床表現難以與其他病原菌所引起的肺部感染相區別，而龐提阿克熱又頗像流感。因此確診必須有血清學或病原學的分離才行。

4.治療

軍團病桿菌大多可產生beta;-內醯胺酶，對青黴素及頭孢菌素類效果差，最好首選紅黴素1.2～1.8g/d,分次靜脈滴注。或口服利福平450～600mg/d。亦有用慶大黴素者。

(八)肉毒桿菌中毒肉毒桿菌是一種厭氧的革蘭陰性桿菌，生存在自然界的土壤中或家畜的糞便中，共分7型(A，B，C，D，E，F，G)。我國以A型和B型為主，多見於新疆、西藏和青海地區。致病主要是其外毒素。在污染的臘腸、罐頭、醃魚中，細菌在厭氧環境中繁殖，產生大量外毒素。外毒素毒力強，1g就能使人致死。進食後外毒素不能被胃酸和消化酶破壞，經腸黏膜吸收入血，進入神經系統，主要作用於橫紋肌的神經肌肉連線處。阻滯神經的傳導，而出現症狀。少數可由傷口污染肉毒桿菌引起發病。

1.臨床表現

潛伏期18～36h，長者8～14天。和進入毒素量成反比。典型的症狀是頭痛、乏力、頭暈、視力障礙。發病1～2天內出現神經系統癱瘓現象，首先出現眼瞼癱瘓，視力模糊，也有眼瞼下垂，吞咽困難，飲水嗆咳等。個別有胃腸炎症狀，表現有噁心、嘔吐和腹瀉。

2.實驗室檢查

病人嘔吐物或糞便在厭氧的條件下培養分離出肉毒桿菌，亦可從嘔吐物、污染的食物或傷口分泌物中檢測毒素。

3.診斷

根據集體或一家同食污染食物均發病，有視力障礙，個別有呼吸肌麻痹，以及實驗室檢查可作出診斷。需與其他食物中毒、神經系統疾病相鑑別。由於傷口感染引起的應與破傷風等區別之。

4.治療

用特異的抗毒素，A型、B型或E型，各型分別注射4萬～10萬u，在皮試陰性後肌肉和靜脈各用一半，必要時6h後可再重複1次。

對進食不久者套用5%碳酸氫鈉或1：4000高錳酸鉀洗胃，因為外毒素在鹼性溶液中易被破壞，在氧化劑作用下毒力減弱。亦可用硫酸鎂等導瀉。

對有呼吸困難，咽喉或呼吸肌麻痹者不可考慮氣管切開術，可用鹽酸胍促進癱瘓神經的恢復。

(九)革蘭陰性桿菌敗血症

以大腸、克雷白、變形和綠膿桿菌多見，常發生在機體免疫功能低下的、住院日期長的患者，在醫院內感染中病死率較高。美國每年平均有4千萬人住院，院內感染占5%～10%，平均200萬～400萬病人。住院前無感染，亦非潛伏期，住院後48h後發生了感染，稱之為醫院內感染。如從一個醫院轉至另一醫院，則以兩者住院時間相加，超過48h計算。院內感染的發生直接和住院日期有關，住院時間長發病率高。不管控制院內感染措施如何嚴格，感染仍有發生，因為有些細菌是內在的，特別是有原發病和免疫功能低下者。