非甲狀腺性的病態綜合徵

介紹

在飢餓或全身性疾病時體內甲狀腺激素濃度往往下降到甲狀腺功能減退的水平，以前一直認為這是機體代償反映而甲狀腺功能是正常的，所以叫正常甲狀腺病態綜合徵，但在嚴重疾病狀態下，嚴重降低的甲狀腺激素（T4）濃度伴隨病死率增加，因此也有人認為是代償不良，因此現在更趨向於採用不帶主觀色彩的用詞：非甲狀腺疾病綜合徵（nonthyroid illness syndrome，NTIS）。NTIS是指急、慢性非甲狀腺疾病（nonthyroid illness，NTI）對正常甲狀腺的功能參數的影響，甲狀腺本身沒有病變。甲狀腺激素的變化與基礎NTI的嚴重程度和病期有關，而與疾病的種類無關。常見於禁食和慢性營養不良、重症感染、燒傷、大的手術和創傷，心、肝、腎疾病或功能衰竭。

發病原因

年齡因素 新生兒，老年人發生率較高，國外有報導老年人可達14%。營養狀況 厭食，營養不良，飢餓，蛋白質缺乏等。急慢性疾病 感染性疾病，發熱，急性心肌梗死，慢性退行性疾病，慢性疾病如肝硬化，慢性腎臟疾患及腎功能不全，糖尿病及其他代謝性疾病，惡性腫瘤等。嚴重創傷，麻醉，外科手術後等。

藥物 如普萘洛爾，丙硫氧嘧啶，糖皮質激素類，含碘造影劑等。

以低T3為主要改變，T4正常的類型，即所謂低T3綜合徵：主要是由於外周5’-脫碘酶作用受抑制，活性減低，使T4向T3轉化減少，但此時外周5’-脫碘酶活性正常，使得T4向rT3轉化相對增加。以低T4為主要改變，T3正常的類型，即所謂低T4綜合徵：低T4綜合徵多發生於相對危重的病人，發生相對較快，T4降低的程度反映了病情的輕重，是判斷預後的重要指標之一，可能與以下因素有關：外周5’-脫碘酶作用異常;T4與甲狀腺激素結合蛋白結合受到抑制；血漿白蛋白，甲狀腺結合球蛋白減少，導致TT4減少；肝臟對甲狀腺激素的攝取與代謝異常，造成T4下降。高T4綜合徵：少見，主要是血清TT4水平升高，常見於慢性肝炎，原發性膽汁性肝硬化，重症急性間歇性卟啉病等，可能是患者的血清甲狀腺結合球蛋白（TBG）升高所致，部分與服用含碘藥物有關。

發病機制

低T3綜合徵（正常T4，低T3)）5’-單脫碘酶(5’-MDI)促使T4向T3轉換，rT3向3，3’-二碘酪氨酸轉換，低T3綜合徵時，由於組織5’-MDI作用受抑制，可導致T4向T3轉化下降，T3的生成率（PR-T3）下降；rT3清除延遲，而每天rT3的生成率(PR-rT3)正常，血rT3升高，對某一疾病而言，TT3血濃度的下降程度與疾病的嚴重程度相關，在中等嚴重病情的患者中，血TT4在正常範圍內，由於蛋白與激素的結合降低對T4的影響甚於T3，故FT4的比例增加，KT4血濃度和游離T4指數常增加，血TSH及其對TRH的反應一般是正常的，這有利於減少重症病人能量代謝，防止能量消耗，是機體的一種保護性反應。

低T4綜合徵（低T4，低T3）病情更為嚴重的病人血清T3，T4均降低，部分病人的蛋白與激素的結合降低更明顯，另一部分病人則由於病情嚴重時TSH分泌減少所致，靈敏的TSH測定可發現TSH血濃度低於正常，對TRH的反應遲鈍，TT4，FT4和TSH血濃度的降低，提示腺垂體功能被抑制，這可能與細胞因子如IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α，INF-α等作用於垂體有關，雖然T4減少，PR-rT3降低，但因疾病嚴重時其降解減弱，血rT3仍然升高，基礎疾病好轉後，TSH水平可升高，直至T4和T3血濃度恢復正常，血清T4降低的幅度與病人預後有相關性。

高T4綜合徵 有些NTIS患者血清TT4升高，這些患者的血清TNG升高，常見於重症急性間歇性卟啉病，慢性肝炎，原發性膽汁性肝硬化患者，此時FT4正常，血清TT3可能正常，FT3正常低值或降低，血清rT3升高，用胺碘酮治療或用含碘口服膽囊造影劑者，血清FT4常升高，這些藥物降低肝臟攝取T4並降低T4向T3轉化，在自主性甲狀腺結節患者中，可誘發甲亢，一般劑量的口服膽囊造影劑對T4的影響不足24h，血清TT4和FT4升高的NTIS患者，尤其是服用碘劑者，應仔細檢查有無甲亢，因為藥物或疾病本身對周圍T4向T3轉化有影響，血清T3可能正常，甚至低下，但在疾病過程中TT4可突然升高。

NTIS的發病機制未完全闡明，有研究表明，周圍組織T3生成減少不僅與5’-MDI活性及濃度下降有關，而且與組織攝取T4減少有關，在慢性腎衰患者中，有些物質如3-羧基-4-甲基-5-丙基-2-呋喃丙酸（CMPF）和硫酸吲哚酚是升高的，在其他的非甲狀腺疾病患者中膽紅素和游離脂肪酸(FFA)是增加的，動物試驗證實這些物質減少大鼠肝臟攝取T4，但這些物質並不影響TSH分泌，近來，有關NTIS的發病機制的研究聚焦在細胞因子與免疫因子上，細胞因子對不同的靶細胞具有不同的生物作用，它們可以產生自分泌，旁分泌和內分泌作用，而這些局部細胞因子與免疫因子又互相作用，相互網路成局部調節系統，通常，細胞因子是針對炎症，氧化應激，感染和細胞損傷而產生的，細胞因子通過與特異細胞表面受體（如甲狀腺）結合而發揮作用，一般在非甲狀腺性重症疾病時，作用於下丘腦-垂體-甲狀腺軸的細胞因子可能主要來源於循環血液，但甲狀腺細胞合成和釋放細胞因子，也可能與甲狀腺自分泌或旁分泌功能調節有關。

細胞因子和免疫因子對TH合成與分泌的影響可以是原發因素，也可能是其他病理生理過程的繼發性結果，導致NTIS血清T3，T4，rT3及TSH變化的因素還有許多環節，包括下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調節和TH的合成，分泌，代謝等，不論是低T3綜合徵，低T4綜合徵抑或高T4綜合徵都往往是多種因素共同作用的結果。

症狀

甲狀腺功能正常性病變綜合徵是機體對急性應激情況，慢性重症疾病所出現血清T3或T4水平低下，rT3水平增高，多數患者的TSH是正常的，這是機體的適應性變化，一般NTIS無明顯的臨床症狀，主要是原發病的臨床表現及甲狀腺功能檢查的指標變化。

感染性疾病可有發熱，白細胞數升高，全身中毒症狀;腎病綜合徵可有顏面水腫，大量蛋白尿，低蛋白血症等；慢性腎功能衰竭病人可有顏面水腫，高血壓，貧血貌，BUN及血肌酐升高；肝臟疾病患者有皮膚黏膜黃染，蜘蛛痣，肝掌，靜脈曲張，肝脾腫大，肝功能異常;糖尿病患者可有多飲，多尿，多食，消瘦，疲乏，血糖及糖化血紅蛋白升高；心肌梗死患者可有冠心病史，心肌酶學改變，心電圖改變；其他心，肺疾病有其自身的臨床表現與體徵；惡性腫瘤患者可有局部及轉移症狀，腫瘤標誌物升高，影像學改變及組織病理學證據;傳染性疾病如瘧疾，傷寒，腦炎，腦膜炎等有特定的傳染源及特徵性的臨床表現；藥物導致者有服用藥物史，比較常見的藥物有糖皮質激素，多巴胺，普萘洛爾等；其他應激情況包括外傷史，手術史，中毒病人的毒物接觸史等。

治療

NTIS是機體代償降低能量消耗的反應，此時簡單地給予甲狀腺素替代治療是無益處的，甚至是有害的，但在心臟移植或心衰時有用碘塞羅寧（T3）治療獲得益處的報導，NTI因為5’-DI活性降低，若要治療也應該直接用碘塞羅寧（T3）而不是用T4，心臟搭橋術後給予碘塞羅寧（T3）（0.03～0.2μg/kg）可以提高心輸出量，降低外周血管阻力，但是並不能降低心律失常和需要用正性肌藥物的發生率，也不能降低患病和病死率，嚴重燒傷患者給予碘塞羅寧（T3）治療並不能改善預後，同樣給予NTI患者T4按1.5μg/kg雖然能提高患者血液T4和T3濃度，也不能降低病死率，而且腎衰和絕食患者會增加蛋白分解，起到破壞作用，因此絕大多數學者認為沒有必要給NTI患者用甲狀腺激素治療。

預後

其預後取決於原發病，伴有低T3一般是預後不良的信號。對低T3，低T4綜合徵而言，採用TH補充療法是否有益尚無肯定性結論，有人曾觀察142例冠狀動脈搭橋的手術患者，術前血清T3正常，搭橋術開始30min後，血清T3下降40%，靜脈輸入T3後，血清T3上升至超過正常水平，術後血清T3又恢復正常，術後輸入T3的患者心臟指數高於對照組，周圍血管阻力低於對照組，但兩組心律失常的發生率，病死率無區別，Brent曾觀察11例嚴重NTIS患者服用L-T4的效果，並以12例患者作為對照，兩組病死率無區別，認為補充TH無效，該研究說明TH無論是外源性T3或T4均對NTIS的預後無影響，主要應治療原發病，原發病恢復後，一般TH水平可恢復正常，除非患者存在原發性甲狀腺疾病。

低T4可作預測疾病及預後的指標，T4<38.7nmol/L的病人病死率達68%～84%，多數重度低T4綜合徵者於2周內死亡（70%），若T4<25.8nmol/L，1個月內全部死亡，低T3綜合徵亦常見於老年人，這些人可無急性重症併發症，其原因未明，這些病人一般不必治療。

檢查

低T3綜合徵甲狀腺功能檢查一般是正常T4，rT3升高，應注意重症病人的T4也可以降低，患者的TSH及T4正常，據此可與甲狀腺功能低下相鑑別。低T4綜合徵血清T4降低，可同時伴T3降低，TSH正常，注意重症病例TSH也可降低，且對TRH的反應遲鈍，表明垂體性甲狀腺功能減退，但患者rT3水平是高的，在基本病變好轉後TSH，T4，T3均可恢復正常，應注意避免誤診為甲狀腺功能低下。部分套用多巴胺及糖皮質激素所導致的NTIS有可能出現血清TSH水平下降，其原因與藥物抑制有關。妊娠時由於體內雌激素分泌增加，表現為TT4升高，FT4，FT3，rT3和TSH正常，應注意與高T4綜合徵區別。低T3綜合徵與低T4綜合徵的病人中2%～3%的病人可出現明顯的TSH異常，應注意與甲亢及甲減相鑑別。有合併症時可作相應心肌酶學檢查，心電圖檢查。