靜脈竇損傷修復術

靜脈竇的損傷多見於火器傷。在閉合性顱腦損傷中多因凹陷骨折的骨片刺傷，亦可見於線形骨折的撕裂傷。裂傷的程度可輕可重，裂孔的形狀或為線形，或為不規則的瓣狀，少數也可為橫向斷裂。

最常見的靜脈竇損傷是上矢狀竇，其次為橫竇，其他靜脈竇損傷極為少見，損傷後由於竇壁堅韌不易回縮，易致洶湧的致死性大出血，且常伴有硬腦膜外或硬腦膜下血腫，故多需手術治療。上矢狀竇前1/3的損傷將其結紮即可，不會產生不良後果。而後2/3則應儘可能爭取修復，只有在不得已的情況下方可結紮。

基本介紹

• 中文名：靜脈竇損傷修復術
• 別名：靜脈竇修補術
• ICD：38.3101

手術名稱

靜脈竇損傷修復術

別名

靜脈竇修補術；靜脈竇損傷修補術

分類

神經外科/顱腦損傷手術/顱腦閉合傷手術

概述

靜脈竇的損傷多見於火器傷。在閉合性顱腦損傷中多因凹陷骨折的骨片刺傷，亦可見於線形骨折的撕裂傷。裂傷的程度可輕可重，裂孔的形狀或為線形，或為不規則的瓣狀，少數也可為橫向斷裂。

最常見的靜脈竇損傷是上矢狀竇，其次為橫竇，其他靜脈竇損傷極為少見，損傷後由於竇壁堅韌不易回縮，易致洶湧的致死性大出血，且常伴有硬腦膜外或硬腦膜下血腫，故多需手術治療。上矢狀竇前1/3的損傷將其結紮即可，不會產生不良後果。而後2/3則應儘可能爭取修復，只有在不得已的情況下方可結紮。

適應症

靜脈竇損傷修復術適用於：

1.靜脈竇損傷後出現急劇活動性出血者。

2.伴發有顱內血腫者。

3.由於骨折片將裂孔填充，雖無活動性出血，但因血液回流障礙引起嚴重顱內壓增高或重要功能區受累症狀者。

禁忌症

1.無充足血液準備和手術條件者不可貿然手術。

2.有骨折片嵌入靜脈竇壁而無活動出血者，是否立即手術，則視其損傷程度和部位而定。如損傷輕，臨床症狀不明顯且位於矢狀竇的後2/3者，可暫不手術。

術前準備

除一般開顱的常規準備外，特別應注意：

1.術前要有術中可能發生大出血的思想和技術的充分準備。認真考慮手術的具體步驟和發生意外出血的處理方法。

2.至少應備血2000～3000ml。

麻醉和體位

要採用氣管內插管全身麻醉和降低血壓的措施。上矢狀竇前1/3損傷，採用仰臥位。上矢狀竇後2/3和橫竇者，則採用俯臥位或側俯臥位。頭部可稍抬高以減少失血。

手術步驟

1.切口 上矢狀竇的修補可用正中線的直切口或“S”形切口。橫竇的修復則採用跨橫竇的直切口。

2.頭皮切開後，以自動牽開器牽開創口，細緻地檢查骨折情況，在靜脈竇的外周鑽孔，並將各骨孔之間的骨質咬除，暫時保留覆蓋於靜脈竇上的骨質，將損傷的周圍區顯露好。

3.在移除靜脈竇表面的骨折片前，在竇的兩側各做一經硬腦膜的牽引縫線，並準備好肌肉片或筋膜片。一旦當移去骨片發生出血時，可將縫線拉攏，使竇的裂口閉合以控制出血。

4.用骨膜剝離子先在竇的周圍硬腦膜表面輕輕游離骨折片直到靜脈竇處，最後將游離的骨折片迅速從竇的表面剝下。如無大的出血，只需將準備好的牽引線拉攏在一起即可控制出血。但對洶湧的大出血，則需立即用棉片和左手指將裂口壓住以暫時控制出血。然後在強力吸引下，小心地自周邊掀起壓附的棉片，逐步檢查竇壁破口的部位、大小和形態等，以決定修複方法。

5.進行靜脈竇的修補：應根據損傷的不同情況，分別採用不同的修補方法。

①止血海綿或筋膜覆蓋：如竇壁裂口不足0.5cm時，可直接用止血海綿覆蓋壓迫數分鐘，無出血後，在竇的兩側間做一個“8”字縫合，縫線交叉於明膠海綿上，防止滑脫。對小的靜脈竇邊緣處損傷，最好用一塊明膠海綿或肌肉片放在硬腦膜和顱骨之間覆蓋損傷處，然後用絲線將硬腦膜與骨膜縫合即可。如裂口稍大，用明膠海綿覆蓋壓迫可止血，但移去手指壓迫後，又見出血，則可重新壓迫，並在明膠海綿上面加蓋一層筋膜片，並將筋膜片的邊緣用4針或6針縫合在硬腦膜上，即可止血。如裂口參差不齊難以縫合時，就用肌肉片或筋膜片覆蓋於裂口處，壓迫5～15min，如不見出血，即用絲線將筋膜片的邊緣用間斷縫合法固定在硬腦膜上。

②靜脈竇縫合：對裂口較長，筋膜片壓迫無效者，可採用縫合的方法。如為整齊的線形裂口，套用5-0或7-0的縫合線每隔2～3mm做間斷縫合。如裂口不整齊，則修整後再予縫合。竇內有血栓者應在縫合前將血栓完整取出。

③套用硬腦膜或大腦鐮修補：如裂口較大，且有缺損不宜用外物填壓或縫合時，應採用鄰近帶蒂的硬腦膜瓣或大腦鐮瓣加以修補。

④骨梁懸吊法：靜脈竇的線狀裂口如果很長，全部顯露困難時，可採用骨梁懸吊法處理。即沿竇的表面留一窄的顱骨骨梁，在竇的兩側用縫線穿過硬腦膜，顱骨下面置長條明膠海綿後將兩側縫線成對結紮在顱骨表面上。

⑤血管移植靜脈竇重建術：如靜脈竇已大部或全部斷裂，對位於上矢狀竇前1/3或非主側橫竇的損傷，可將兩側斷端分別結紮。但對後2/3的上矢狀竇和主側橫竇的損傷應儘可能爭取修復，採用自體大隱靜脈或人工血管進行吻合。先將兩側斷端周圍的硬腦膜和大腦鐮剪斷，使靜脈竇適當游離後用血管夾夾住兩端，用7-0血管縫合線進行內膜對內膜的褥式或間斷縫合，一端吻合後再進行另一端的吻合。然後先去掉遠心端的血管夾，使血充盈移植血管並排除氣體後再去掉近心端血管夾。檢查有無漏血，小的漏孔可用明膠海綿輕壓即可止血，大的漏孔可再追加縫合。這種手術常常由於失血過多（有時可達5000～10000ml），術中難以保持清晰的術野，靜脈竇阻斷時間過長發生腦腫脹和腦水腫以及術後易有血栓形成等給手術帶來很大困難，甚至根本不能完成手術。

⑥套用暫時分流管的血管移植靜脈竇重建術：當靜脈竇損傷嚴重並伴有較重的附近血管及腦組織損傷時，為了控制大量失血，保持術野清晰，防止靜脈竇阻塞後血栓形成和繼發的腦腫脹，可採用暫時分流管的方法進行靜脈竇的重建。手術分兩步或兩期（間隔數日）。第一步，先用一導管連線靜脈竇斷裂的遠端和近端，使靜脈竇內的血液經導管仍保持回流。使用的導管有頸動脈手術時使用的“T”形管，“T”形管的長臂用以向靜脈竇內每30min滴注在500ml生理鹽水中溶有20mg的肝素溶液1ml，或特製的兩端帶球囊類似小兒氣管插管的導管。插管前應將損傷的靜脈竇進行清創，將竇內的血栓徹底清除，插入後在竇的外面用絲線將導管的近端和遠端加以固定。第二步，將暫時分流管拔除，換成已備好的外套以大隱靜脈的聚乙烯短管。在保持靜脈竇通暢的情況下進行移植血管吻合。吻合剩最後1～2針將導管拔除，拔除後將剩餘吻合口予以縫合。為了保持移植靜脈的通暢和免受周圍組織的壓迫，靜脈移植時Donaghy採用另外一種方法，在移植靜脈的外面套以多孔的矽膠管，用鉑線在孔間將靜脈吊於其內壁上，以防止術後的靜脈竇血栓形成。

6.徹底止血後，縫合頭皮各層。

術中注意要點

1.為了減少出血，術中病人的頭位可輕度抬高，但不宜過高，否則易有發生空氣栓塞的危險。

2.在去除壓迫或刺入竇內的骨折片時，一定要在已將損傷周圍區顯露好之後進行，否則一旦出血就難以迅速控制。有顱內血腫時，應先將血腫清除。

3.檢查裂口情況和確定裂口的修補方法是極為重要的。最好由有經驗的醫師做出判斷，一旦出現洶湧的出血，切不可慌亂和盲目止血，否則，裂口進一步被撕破，使原可修復的裂口變為難以修復，甚至無法控制出血的惡果。

4.若骨片刺入恰在靜脈竇的邊緣，損傷處無出血，病人一般情況良好時，可以不作處理。

5.在無血管造影資料參考的情況下，判斷損傷的橫竇是否為主側，可用動脈夾或手指壓迫，阻斷橫竇血流15～20min，如出現腦腫脹，說明是主側橫竇，不可輕易結紮。

術後處理

術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢。術後應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20°～30°，以利於頭部血液回流，減輕水腫反應。

手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料濕時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。

術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術後一大禁忌。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。

視病情需要，可採用抗凝療法。

併發症

1.復發出血或血腫：多為裂口修補不完善所致。

2.靜脈竇血栓形成：與術中靜脈竇阻斷時間過長或修補技巧有關，亦可因術時未將原有的血栓徹底清除，術後繼續擴大所致。如早期發現，可行手術摘除。

3.術後感染：應特別注意無菌操作。