腎靜脈平面以上的下腔靜脈損傷修補術用於下腔靜脈損傷的手術治療。 下腔靜脈腎上段尤其是肝後段的損傷，由於部位隱蔽、顯露困難，是最難處理、病死率最高的血管損傷之一。傷員往往合併嚴重休克以及肝和其他臟器損傷
手術名稱,分類,ICD編碼,概述,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
手術名稱
腎靜脈平面以上的下腔靜脈損傷修補術
分類
普通外科/血管手術/腹部大血管手術/下腔靜脈損傷手術
ICD編碼
39.3202
概述
腎靜脈平面以上的下腔靜脈損傷修補術用於下腔靜脈損傷的手術治療。 下腔靜脈腎上段尤其是肝後段的損傷，由於部位隱蔽、顯露困難，是最難處理、病死率最高的血管損傷之一。傷員往往合併嚴重休克以及肝和其他臟器損傷（1.17.10.1.2-1）。
適應症
腎靜脈平面以上的下腔靜脈損傷修補術適用於胃靜脈平面以上的下腔靜脈損傷。
術前準備
在強有力復甦的同時，胸腹部備皮上至胸骨切跡，下至大腿中段；全身套用抗生素預防感染；備血並準備好自家輸血裝置。
麻醉和體位
採用氣管內插管全身麻醉，機械呼吸，充分給氧。平臥位。
手術步驟
1.腹部正中切口，必要時向右添加橫行切口。有時尚需上延劈開胸骨進入心包腔，或轉向右上沿第6肋間進入胸腔。
2.肝下段下腔靜脈可通過切開腸系膜根部和升結腸外側腹膜及Kocher操作，將升結腸和肝曲、十二指腸、胰頭向左側翻起進行顯露。肝後段下腔靜脈顯露最為困難，需切斷右肝三角韌帶及冠狀韌帶，將右肝向左翻轉方能達到。
3.肝下段下腔靜脈損傷，可做側壁縫合，方法與腎下段下腔靜脈相同。
肝後段下腔靜脈損傷，有4個可供選擇的處理方案。①縫合肝裂傷止血。此段靜脈損傷往往是肝葉間裂傷的延續，靜脈壓力不高。可先試行將位於左右肝之間的裂口從兩邊向中央擠壓靠攏，若能止血，則用大針線將肝臟裂口對攏縫合（必要時加帶蒂網膜填塞）即可。②簡易阻斷血流後修補。阻斷第一肝門（含肝固有動脈、門靜脈和膽管），助手用手法分別將膈下（或膈上）和肝下下腔靜脈壓向後內方脊柱上阻斷血流，然後通過肝裂傷處找到靜脈破口，用血管鑷提起邊緣直接縫合修補。恢復血流後仔細止血，縫合肝裂傷。③阻斷血流後修補。若用上法止血失敗，只得直接顯露靜脈裂口予以縫合修補。為了有效控制顯露過程的致命大出血，必須暫時阻斷血流。方法是順序鉗夾或壓迫阻斷主動脈、第1肝門、用止血帶阻斷肝上（在心包腔內）、下方下腔靜脈。控制出血後，迅速游離右半肝，將其向左側翻轉，顯露肝後段下腔靜脈。有時翻轉顯露困難，則不得不切除部分甚至整個右肝。用Satinsky鉗夾住裂口後，去除上述四處的阻斷，用6-0不吸收線自上而下和自下而上往返連續縫合裂口。若無法上Satinsky鉗，則在無血情況下行側壁修補。有肝靜脈根部撕裂者，一併修補。縫紮下腔靜脈前方肝創面上出血點後，將右半肝復位。④建立臨時分流後修補。用帶囊或不帶囊的導管（如氣管導管、粗Foley管、胸腔引流管）插入進行暫時性分流，需切開心包，經右心耳戳口插入導管（在尖端附近及預定留置右心房處預先做好側孔）到腎靜脈開口以下。用止血帶將心包內下腔靜脈及腎靜脈平面以上的下腔靜脈勒緊到導管上，同時阻斷肝門。或從腎靜脈平面下方切開下腔靜脈，向上插入Foley導管至右心房，使球囊位於膈上段下腔靜脈內，注水充盈進行阻斷，將下端下腔靜脈勒緊到導管上，同時阻斷肝門。也可用雙腔帶香腸狀囊的導管從右心耳插入，囊內注水控制出血，可以省卻下腔靜脈兩處阻斷的操作。控制出血後用上法縫合修補。此法理論上合理，實際上效果並不理想，因創傷過大，多數病人死於手術台上。
術中注意要點
1.剖腹後如發現出血兇猛，又一時無法確定其來源也無法控制，可以暫時阻斷腹主動脈，既能控制動脈系統出血，又能立即提高傷員血壓，為搶救贏得時間。方法是用倒T形的主動脈壓迫器或用卵圓鉗夾持紗布球在膈肌裂孔處將腹主動脈緊壓於脊柱上。清除積血，尋找並控制出血源。
2.臨時控制出血後，應對腹腔進行大致探查以便及時發現其他重要臟器傷特別是大血管傷。若發現空腔臟器破裂，可用卵圓鉗或腸鉗將破裂處暫時夾閉，不使內容物繼續流出污染腹腔。必要時進行局部初步清洗。基本原則是先處理血管傷，後處理臟器傷。最後仔細全面探查一遍以防遺漏，並進行徹底清洗。
3.儘可能採集不合併空腔臟器破裂者的腹腔積血，過濾後予以回輸，既節省血源，又能避免大量輸入庫存血的不良後果。
4.術中不用全身抗凝。局部則可用肝素溶液（5000～10000U/100ml）沖洗。
5.血管修補處一般不放引流，視臟器傷情況決定是否放置腹腔引流。
此外，由於下腔靜脈上段靜脈壓低，加上失血造成低血容量，在處理該段靜脈損傷時應警惕發生致命性空氣栓塞。手術中維持正壓呼吸和必要時阻斷膈上段下腔靜脈是有效的預防手段。
術後處理
腎靜脈平面以上的下腔靜脈損傷修補術術後做如下處理：
1.繼續全身套用廣譜抗生素。
2.輸注7～10d右旋糖酐-40，可減少血栓形成的機會。
3.若血管修補處不得不放引流，引流物應在24～36h拔除。
