陰道前後壁修補術加主韌帶縮短及宮頸部分切除術

陰道前後壁修補術加主韌帶縮短及宮頸部分切除術是陰道前後壁修補術加主韌帶縮短及宮頸部分切除術用於子宮脫垂的手術治療。

手術名稱

陰道前後壁修補術加主韌帶縮短及宮頸部分切除術

別名

曼市手術；曼徹斯特手術；Manchester手術

分類

婦產科/婦科手術/陰道及經陰道手術/子宮脫垂手術

ICD編碼

69.2201

概述

子宮頸外口下降到坐骨棘平面以下，稱子宮脫垂。宮頸下降，未達陰道口，為Ⅰ度輕；宮頸下降達陰道口、未出口外，為Ⅰ度重。宮頸脫出於陰道口外，宮體仍在陰道內，為Ⅱ度輕；宮頸及部分宮體脫出於陰道口外，為Ⅱ度重。宮頸、宮體全部脫出於陰道口外，稱Ⅲ度子宮脫垂。常伴有不同程度的陰道前、後壁膨出和宮頸延長。

1888年英國Manchester（曼）市的Donald開始以陰道前、後壁修補加宮頸部分切除術來治療子宮脫垂，初稱Donald手術。1908年曼市Fothergill加以改進，在陰道前壁作三角形切口，尖端在尿道下口，底在宮頸前，可暴露宮頸兩側組織，將它縫合於宮頸前，以縮短主韌帶。目前通過的術式是曼市Shaw確定的。1933年Shaw將此手術定名為Manchester Operation。

適應症

陰道前後壁修補術加主韌帶縮短及宮頸部分切除術適用於Ⅰ度或Ⅱ度子宮脫垂，伴有子宮頸延長，希望保留子宮者。

禁忌症

同陰道前後壁修補術。

部分子宮頸切除之後，宮頸功能不全，受孕機會減少，受孕者之流產、早產及難產的機會較多，故希望生育者應慎重考慮。

麻醉和體位

局部麻醉，包括陰道神經阻滯麻醉，硬膜外麻醉或腰麻。

取膀胱截石臥位。

手術步驟

1.常規消毒外陰及陰道，鋪蓋消毒巾。以金屬導尿管導尿。用4號絲線將兩側小陰唇縫於大陰唇外側皮膚上，以暴露前庭。用陰道拉鉤撐開陰道，暴露宮頸，再以雙爪鉗或組織鉗夾住宮頸前唇，向陰道外口牽引。注普魯卡因或生理鹽水加適量腎上腺素（高血壓者禁用）入陰道黏膜下、膀胱兩側等處。陰道前壁的膀胱溝下作弧形切開，兩側應達側穹窿。

2.用彎剪刀自切口伸入陰道壁與膀胱壁之間，剪刀尖應靠陰道壁，一張一合，自膀胱分離陰道壁，小心向尿道口方向、直達尿道口下約1cm處。後縱形剪開陰道前壁。切口呈倒置的T字形。

3.用鼠齒鉗夾住已剪開的陰道前壁，向兩側牽引，暴露切口下的膀胱。鈍性分離，推開恥骨膀胱宮頸筋膜，達到恥骨直腸肌的內緣。

4.牽引子宮頸向下，可見膀胱附著於宮頸上。膀胱與宮頸交界處被覆一層筋膜，剪開此筋膜、並向兩側延伸。

5.用紗布包裹手指，分離膀胱與子宮頸間的松疏結締組織，上推達膀胱子宮腹膜反褶處，游離膀胱。

陰道前壁亦可按Fothergill術式切開，即呈三角形，尖端在尿道口下約1cm，底部在膀胱溝沿線、外延至兩側穹窿，兩邊向外彎曲、略呈弧形。

6.將子宮向前上方牽引，暴露陰道後壁，沿宮頸前橫行切口、向後延伸，圍繞宮頸1周環形切開，分離陰道後壁與宮頸後部，顯露宮頸兩側的主韌帶，以彎止血鉗靠近宮頸夾住主韌帶，剪斷，以2-0鉻制腸線縫扎斷端。同法處理對側主韌帶。

7.切斷延長的子宮頸，切面與宮頸垂直或稍向內略呈錐形。

8.用三角彎針帶1-0鉻制腸線，穿過左右兩側角宮頸組織，縫扎子宮動脈的下行支，以減少宮頸斷面的出血。

將腸線一端用三角彎針帶1號鉻制腸線，穿過宮頸後唇游離黏膜片中點，再由宮頸管內刺入宮頸後壁，穿出宮頸後面至黏膜外；另一端同法處理，兩針穿出點相距約0.5cm，抽緊結紮，黏膜片即覆蓋在後唇創面。

9.用1-0鉻制腸線將兩側主韌帶在宮頸前相對縫合結紮，並固定於宮頸上。

10.將膀胱及尿道兩側的筋膜相對縫合於中線上。

11.剪除多餘的陰道前壁。陰道前壁兩側的下端用三角彎針帶1號鉻制腸線如同處理後唇一樣，穿過陰道前壁下端黏膜中點，刺入頸管內前壁，穿出宮頸前面；腸線的另一端同法處理，抽緊結紮，陰道前壁黏膜即覆蓋宮頸前唇。以腸線相對間斷縫合宮頸兩側陰道前、後壁黏膜，最後，將陰道前壁兩側相對縫合於中線上。

陰道後壁修補術同陰道前後壁修補術。

術中注意要點

1.分離陰道壁與膀胱壁、膀胱壁與宮頸時，要注意解剖層次，層次清楚，分離應無困難。注射麻醉藥液後，有利於分離。

2.陰道壁、膀胱壁之出血，可用1號絲線結紮。尿道口旁側出血，止血較難，可壓迫止血。

3.要避免損傷膀胱、尿道及直腸，縫線切忌穿過膀胱、直腸黏膜。

4.陰道前、後壁切除多少，應視膀胱、直腸之膨出度，陰道壁之鬆弛度，切除範圍要適中。

術後處理

陰道前後壁修補術加主韌帶縮短及宮頸部分切除術術後做如下處理：

1.術後取平臥或側臥位。

2.注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量及陰道有無流血。

3.術後6h可飲水、進流質飲食，次日進半流質飲食，術後3d進普通飲食。術後3d不能大便者，睡前可服液體石蠟30ml，或用“開塞露”塞入肛門。

4.留置導尿管3～4d，尿液引流管接於一次性密閉塑膠袋引流瓶，管和瓶應每日更換，口服大量飲料。拔去尿管後不能自解小便者，可熱敷下腹或針灸。

5.會陰創口及外陰部應覆蓋消毒紗布，每次大小便後應消毒、換敷料。會陰皮膚以絲線縫合者，術後5d拆線。

併發症

1.出血或血腫

術時血管或殘端結紮不牢固，術後短時間內可發生大量出血，應拆開陰道壁縫線，尋找出血的血管，重新縫扎。如只少量出血，可用紗布填塞陰道壓迫止血，並用止血藥物如雲南白藥等。

2.創口感染

陰道皺襞多，故不易徹底消毒。術野小血管滲血的積聚，有利於細菌繁殖，術後有血腫形成，則更易發生感染。輕者陰道內有臭味的膿性分泌物流出，伴有陰道灼熱感；重者體溫波動、升高，陰道壁縫合處癒合不良或壞死，有膿性分泌物，可套用抗生素，引流，並保持外陰清潔。

3.泌尿道併發症

①尿少（<600ml/d），由於術後不願喝水或天熱汗多所致，應自靜脈補充生理鹽水或5%葡萄糖液；②尿道炎、膀胱炎，多因反覆導尿所致，有尿頻、尿急、血尿等症狀，給予抗生素、利尿劑等治療。