《三鄉鎮社區門診補充醫療保險辦法（試行）》，於2013年11月13日，由中山市三鄉鎮人民政府辦公室。
基本介紹
- 中文名：關於印發《三鄉鎮社區門診補充醫療保險辦法（試行）》的通知
- 發布單位：中山市三鄉鎮人民政府辦公室
各村（居）委會，各有關部門、單位：
《三鄉鎮社區門診補充醫療保險辦法（試行）》業經鎮政府同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。執行中遇到問題，請徑向鎮人社分局反映。
中山市三鄉鎮人民政府辦公室
2013年11月13日
三鄉鎮社區門診補充醫療保險辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為進一步減輕本鎮戶籍居民醫療費用負擔，引導居民就近就醫，達到“小病不出村、不出鎮”的目的，在基本醫療保險“保大病、保住院”的基礎上，結合中山市門診基本醫療保險相關規定，制定本辦法。
第二條 參加三鄉鎮社區門診補充醫療保險的對象為三鄉戶籍，已在村（居）參加了中山市門診基本醫療保險的參保人。
第三條 社區門診補充醫療保險應遵循的基本原則：
（一）重點解決居民常見病、多發病、部分慢性病的基本門診醫療費用的原則；
（二）“政府補貼、集體扶持”的原則；
（三）“以收定支、收支平衡”的原則。
第二章 繳費標準
第四條 社區門診補充醫療保險統籌基金的來源：
（一）以中山市門診基本醫療保險為基礎；
（二）鎮財政補貼。
第五條 社區門診補充醫療保險費標準為60元/人/年，5元/人/月，參保費全額由鎮財政補貼。
第三章 社區門診補充醫療保險待遇
第六條 社區門診補充醫療保險待遇支付規定：
（一）已參加社區門診補充醫療保險的參保人，社保年度內可在三鄉鎮轄區村（社區）定點醫療機構（寶元職工醫院、平東容秀玲門診部除外）實行跨區就診（即在選定的村（社區）定點醫療機構外其他村（社區）定點醫療機構就診）；社區門診補充醫療保險年度報銷額為500元/人/年。
（二）社區門診補充醫療保險年度報銷額500元/人/年包含報銷範圍：1.在選定村（社區）定點醫療機構就醫的，屬報銷範圍內的門診醫療費用，中山市門診基本醫療保險基金支付80%，社區門診補充醫療保險支付20%；2.屬《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》（詳見附屬檔案）中藥品，社區門診補充醫療保險報銷70%，個人自付30%；3.跨區就醫發生的可報銷金額。
（三）參保人就醫時，中山市門診基本醫療保險、三鄉鎮社區門診補充醫療保險報銷順序：1.參保人每次就診發生屬報銷範圍內的門診醫療費用，在選定的村（社區）定點醫療機構就醫的，中山市門診基本醫療保險基金支付80%，社區門診補充醫療保險支付20%；屬《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》中藥品，中山市門診基本醫療保險不報銷，由社區門診補充醫療保險報銷70%，個人自付30%；如社保年度內參保人的中山市門診基本醫療保險基金使用完畢，社區門診補充醫療保報銷額仍有餘額，在選定的村（社區）醫療機構就診發生屬報銷範圍內的門診醫療費用，由社區門診補充醫療保險支付；2.參保人在非選定的村（社區）定點醫療機構就醫的（即跨區就診），不能享受中山市門診基本醫療保險待遇，就診發生屬報銷範圍內的門診醫療費用，由社區門診補充醫療保險支付。
（四）社區門診補充醫療保險只限在村（社區）定點醫療機構（寶元職工醫院、平東容秀玲門診部除外）報銷待遇，參保人在鎮（區）級定點醫療機構就醫的，中山市門診基本醫療保險基金支付20%，個人自付80%。
第七條 社區鎮門診補充醫療保險報銷項目包括：
（一）《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》（詳見附屬檔案），規定範圍內藥品所發生的費用（《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》中藥品由三鄉醫院從中山市醫療保險藥品目錄中選取，增加藥品的價格按照物價局定價標準）；
（二）使用《中山市門診基本醫療保險藥品目錄》規定範圍內藥品所發生的費用；
（三）肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創縫合所發生的費用；
（四）血液常規、尿常規、大便常規、非數位化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查、氧氣吸入（低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧）、糖尿定性試驗、電腦血糖監測及局部浸潤麻醉所發生的費用。
第八條 參保人因患常見病門診就醫的，各社區衛生服務站開具用藥一般不得超過2天，為治療部分慢性病開具的用藥一般為3-5天。
第九條 下列情形不屬於社區門診補充醫療保險範圍：
（一）在《中山市門診基本醫療保險藥品目錄》、《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》及規定基本門診服務項目之外的藥品費用和服務項目；
（二）經調查審核屬作弊行為發生的醫療費用；
（三）中山市醫療保險規定不能報銷的項目，如美容、吸毒、鬥毆、自傷、自殘、交通事故等等。
第四章 參保年度及其它規定
第十條 鎮社區門診補充醫療保險的參保年度與中山市門診基本醫療保險參保年度一致。中途新參保人員，參加門診基本醫療保險次月一日起享受社區門診補充醫療保險待遇，參保人停參門診基本醫療保險的，次月起停止享受社區門診補充醫療保險待遇。
第十一條 三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄按《中山市門診基本醫療保險藥品目錄》、《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》規定範圍執行。
第十二條 社區門診補充醫療保險參保費用的補貼標準，根據專項資金收支情況、社會物價指數、醫療費用升降幅度進行測算，如需調整補貼，由人社分局、三鄉醫院提出調整方案報鎮黨委、政府批准後才可調整。
第五章 社區門診補充醫療保險基金的管理
第十三條 參保人因病情需要到三鄉醫院就醫的，按《中山市門診基本醫療保辦法》規定執行。
第十四條 參保人每次門診就醫，必須攜帶參保人本人的社會保障卡，並憑社會保障卡結算。
第十五條 社區門診補充醫療保險基金由三鄉醫院實行包乾制度，專款專用，如年終清算出現超支時，由三鄉醫院自行負責。因突發性、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，導致定點醫療機構救治所發生的醫療費用超出門診費用包乾費用時，由鎮政府協調解決。
第十六條 參保人員應尊重醫務人員的診療決定，不得干預醫務人員的診療行為，不得弄虛作假，不得冒名頂替等。一經查出違反本辦法規定的，視其情節輕重給予處罰，並酌情停止其6個月以內享受社區門診補充醫療保險待遇，情節特別嚴重的，取消其參加社區門診補充醫療保險的資格。
第十七條 對違反社區門診補充醫療保險規定的醫務人員或工作人員，視情節嚴重，給予批評教育或處分，甚至追究法律責任。
第十八條 任何單位和個人不得挪用社區門診補充醫療保險專項資金，違者除限期如數退還外，視情節嚴重，追究行政和法律責任。
第六章 附則
第十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，試行兩年。
第二十條 2009年1月1日起施行的《三鄉鎮城鄉居民門診基本醫療保險實施辦法》同時廢止。
