鐮狀細胞貧血腎病

鐮狀細胞貧血所致的腎損害稱為鐮狀細胞貧血腎病(sicklecell nephropathy)，是一種常染色體顯性遺傳病。鐮狀細胞貧血是一種異常血紅蛋白病(HbS)，常引起溶血性貧血。純合子型又稱鐮狀細胞貧血，雜合子型稱鐮狀細胞特徵。常見於非洲及美洲的黑人，我國極少見。

病因和發病機制

由於口珠蛋白第六位胺基酸(即谷氨酸)被纈氨酸替代，在低氧和低pH條件下，異常血紅蛋白相互聚集，使紅細胞變形能力明顯降低，變成鐮刀狀，在通過組織毛細血管網時易發生損傷，損傷的紅細胞在肝、脾等處被破壞而發生血管外溶血，也可在血管中被破壞，發生血管內溶血。此外，由於鐮狀紅細胞不易變形通過微循環而導致血流淤滯，形成黏滯一鐮變惡性循環，最後微循環阻塞引起缺血和梗死，出現疼痛危象和組織損害。

本病易引起腎血管、腎小球、腎小管損害。由於骨髓質高滲、低pH和缺氧的環境，使紅細胞更易鐮變，導致血流障礙和血管閉塞。

診斷

臨床表現

1．鐮狀細胞貧血 嬰兒出生4～6個月後貧血症狀逐漸出現。兒童有消瘦、生長發育遲緩等表現，易發生感染。

(1)慢性溶血性貧血：患者均有不同程度的溶血性貧血表現。

(2)血管閉塞危象：為本病的突出表現，主要表現為疼痛及器官損害。常出現軀幹及四肢劇烈疼痛，若內臟及腦血管梗死則出現相應症狀和體徵。誘因常為感染、脫水及酸中毒。

2．鐮狀細胞特徵多無臨床症狀，僅在嚴重缺氧情況下才出現微循環障礙。主要在腎髓質的直小血管，紅細胞發生鐮變，腎髓質血流淤滯，甚至血管閉塞，嚴重者可發生腎乳頭壞死。

3．腎損害表現

(1)血尿：最常見，以鏡下血尿為主，有時呈肉眼血尿。

(2)蛋白尿：為持續性蛋白尿，可出現。腎病範圍的蛋白尿。

(3)腎小管功能不全：早期出現濃縮功能減退，繼之濃縮、稀釋能力降低，出現等滲尿。疾病早期為可逆性的，後期則發生永久性的多尿、夜尿增多等。部分患者可發生不完全型遠端腎小管性酸中毒。易伴發腎盂腎炎，腎乳頭壞死。

(4)高尿酸血症：由於紅細胞破壞增多，血尿酸增高。

(5)腎功能衰竭：因腎血管梗死及急性溶血發生急性腎功能衰竭，也可緩慢進展為慢性腎功能衰竭。

實驗室檢查

1．血象呈正細胞正色素性貧血。血片中可見靶形和鐮狀紅細胞。可有粒細胞增多及核左移現象。

2．紅細胞鐮變試驗 向紅細胞懸液中加入還原劑(偏重亞硫酸鈉或亞硫酸氫鈉)以除去氧，可加速鐮變的發生，正常血紅蛋白於試驗40分鐘後才出現沉澱，而異常血紅蛋白常在20分鐘內出現沉澱，稱為陽性。

3．血紅蛋白電泳出現異常血紅蛋白(HbS)。

診斷標準

1．患者父母均有鐮狀細胞特徵或鐮狀細胞貧血。

2．有溶血性貧血的證據。

3．血紅蛋白電泳出現大量HbS。

4．紅細胞鐮變試驗陽性。

5．當出現蛋白尿及腎功能改變時，可診斷為鐮狀細胞貧血腎病。

鑑別診斷

鐮狀細胞貧血腎病需與其他異常血紅蛋白病所致的腎損害棺鑑別。主要採取血紅蛋白電泳方法。

治療

1．一般治療

(1)預防：對有鐮狀細胞特徵的患者，應避免缺氧、脫水、感染、勞累、酸中毒，勿用止血帶壓迫肢體等。

(2)治療血管閉塞：注意保暖，鼓勵多飲水或輸液以利血液循環。高壓氧及吸氧有時可使疼痛減輕。

2．藥物治療

(1)雙氫麥角鹼(herdergine)：0．3mg每日1～2次，皮下或肌內注射。可改善局部血液循環，使疼痛消失。

(2)山莨菪鹼(654-2)：增加紅細胞的流動性，保護細胞膜，適當延長紅細胞的壽命，改善溶血和臟器梗死現象。10mg每日兩次肌內注射，20天為一療程，間隔1周，可重複1療程，共2～3個療程，症狀緩解後改為10mg每周兩次，維持6個月。危象時，以654-2 l0mg靜脈注射，每日4次。

(3)鎮痛劑：疼痛劇烈時，為緩解疼痛可交替使用各種鎮痛劑。

(4)腎臟損害：無特殊治療，基本同原發性腎病，但出現腎病綜合徵者不宜用激素治療。有尿路感染或腎盂腎炎者應及時使用有效抗生素治療，這對保護腎臟十分必要。腎功能衰竭時可予以透析或腎移植治療。

3．基因治療通過改變異常基因，可達到徹底治癒本病，但目前尚未推廣。

預後

鐮狀細胞貧血腎病預後較差。患者多在幼兒期死亡，如活到成年常死於肺部併發症、腎功能衰竭、敗血症或腦血管意外。