基本介紹
- 英文名稱：sickle cell nephropathy
- 就診科室：腎內科
- 多發群體：6～15歲女性
- 常見病因：由於血紅蛋白的β珠蛋白鏈亞單位異常的基因遺傳所致
- 常見症狀：溶血性貧血，輕度黃疸，血管閉塞危象，血尿，腎病綜合徵，高尿酸血症等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,
病因
鐮狀細胞病是由於血紅蛋白的β珠蛋白鏈亞單位異常的基因遺傳所致。患者從父母雙方得到兩個相同的異常血紅蛋白基因，即純合子，其紅細胞缺乏正常血紅蛋白（HbA），而被異常血紅蛋白（HbS）所替代，稱為鐮狀細胞性貧血或鐮狀細胞病。患者從父母的一方得到一個異常血紅蛋白基因，即雜合子，其紅細胞含有正常和異常兩種血紅蛋白，但正常者占50%以上，稱為鐮狀細胞傾向。
臨床表現
1.鐮狀細胞病
（1）純合子型鐮狀細胞病 有不同程度的溶血性貧血，輕度黃疸。血管閉塞危象為其突出表現，常在軀幹及四肢處劇烈疼痛，包括內臟、骨、關節及肌肉痛等，尤其以掌骨、跗骨和指（趾）骨梗死為多見，感染、脫水、缺氧及酸中毒為其誘因。內臟及腦血管梗死則出現相應的症狀和體徵。
（2）雜合子型鐮狀細胞病 平常無症狀，不發生溶血性貧血，故又稱鐮狀細胞傾向。只在嚴重缺氧情況下出現微循環障礙，主要在腎髓質的直血管，因為該處存在著顯著的高滲性，使紅細胞易脫水，加之低氧張力和低pH值的生理特點，導致紅細胞鐮變，腎髓質血流淤滯，甚至血管閉塞。嚴重時可發生腎乳頭壞死。
2.血尿
3.腎病綜合徵
鐮狀細胞病可發生典型的腎病綜合徵。
4.腎小管功能不全
在鐮狀細胞性貧血患者中，腎小管的病變較多見，早期即可出現腎濃縮功能減退，繼之濃縮及稀釋能力均降低，出現等滲尿。疾病早期為可逆性，後期由於慢性缺血，使腎髓質產生不可逆的損害，發生永久性多尿、夜尿等尿濃縮功能障礙。可發生遠端腎小管性酸中毒，多為不完全性。
5.高尿酸血症
6.腎功能衰竭
檢查
1.實驗室檢查
2.其他輔助檢查
（2）電鏡檢查 提示有25nm的顆粒濃集於毛細血管間和上皮細胞下區域，常見系膜細胞增生和外周系膜的間位改變。
（3）免疫學檢查 免疫螢光多為陰性，有些病人可見IgG和C3不規則沉積在毛細血管周圍。這些病例多為腎病綜合徵、膜性或系膜毛細血管性腎小球腎炎。
診斷
主要診斷依據：
1.貧血
血紅蛋白通常在70～80克/升，為溶血性貧血。伴有軀幹或四肢陣發性劇痛者應疑及本病。網織紅細胞常可達10%。
2.紅細胞鐮變試驗陽性
將病人血液和sodiummetabisulfite液混合，使血液脫氧誘發紅細胞鐮變，鏡檢見到鐮狀紅細胞。或作血紅蛋白溶解試驗，將上述混合液中加入磷酸鹽溶液，正常血紅蛋白溶解不發生沉澱；異常血紅蛋白溶解度低，發生混濁沉澱。
3.血紅蛋白電泳試驗
血紅蛋白電泳出現異常血紅蛋白(HbS)。在血紅蛋白電泳顯示大量HbS，鐮狀細胞形成試驗陽性確診具有鐮狀細胞傾向、鐮狀細胞病的同時合併有血尿、蛋白尿、低滲性多尿、腎病綜合徵、腎盂腎炎、腎小管功能障礙和急慢性腎衰竭等腎損害表現即可診斷本病。
鑑別診斷
應注意與其他類型的貧血和腎臟病變相鑑別。
治療
本病的治療包括鐮狀細胞病的治療和腎損害的治療。鐮狀細胞病的治療以抗鐮變、解除鐮變、降低血黏度和對症治療為主，同時避免加重鐮變的因素；腎損害則以對症治療為主。
本病雖無特殊治療方法，如能指導患者避免鐮變誘因，加強自我護理，注意保暖，避免勞累等，對防止急性危象的發生及改善預後頗有益處。採用中西醫結合綜合療法，西醫套用擴血管藥、止痛藥、輸血、抗生素和給氧等，而中醫可選用黃芪、丹參、川芎長期服用或按上述辨證用藥，則療效會更佳。
1.藥物療法
藥物可能使鐮變逆轉，但不能矯正其遺傳缺陷。藥物抗鐮可解除鐮變，降低血黏度，從而改善微循環，增加血液灌注，提高組織氧供，減輕腎損害，緩解臨床症狀。雜合子鐮狀細胞病一般毋需治療，因雜合體溶解度為35%～68%，溶血程度較低。下列抗鐮變藥物可供參考使用：
（1）硫酸鋅 有抗鐮變作用，但長期使用會發生低銅血症。
（2）雙氫麥角鹼（海特琴，氫化麥角鹼） 是一種血管擴張劑，有助於解除鐮變紅細胞凝聚引起的小動脈痙攣，疏通微循環，改善缺氧狀態，使疼痛症狀減輕。
（3）30%尿素蔗糖溶液 干擾鐮狀細胞的形成過程，腎功不全者忌用。
（4）甲基二乙醯二亞胺 通過作用於血紅蛋白與紅細胞膜，使紅細胞不易失鉀並提高氧親和力。
（5）氨甲醯磷酸 提高血紅蛋白的氧親和力，具有抗鐮變作用。該物質可在體內合成和利用，在正常代謝中降解，是治療本病很有前景的藥物。
（6）5-氮胞苷 具有抗鐮變作用，但有一定毒性。
（7）Nootropyl（內含吡拉西坦，茴拉西坦） 對一般患者有鞏固療效作用。
2.避免加重鐮變的因素
缺氧、勞累、感染、脫水、發熱、受寒或酸中毒等因素均會促發紅細胞鐮變。忌在缺氧環境（高山、深井）中活動。某些病人在夜間、感染和受涼時鐮變加劇而大量溶血，甚至誘發急性危象。受寒時血管收縮，血流緩慢，血氧能力降低，紅細胞發生鐮變，因此要防止受涼。有感染時及早控制，肺部感染或心力衰竭時，充分吸氧，維持高的血氧飽和度亦很重要。脫水則血液濃縮呈高滲狀態，也使鐮變加重，要及時補充液體。酸中毒亦然，應給予口服或靜滴碳酸氫鈉糾正。此外下列因素會使本病加重，如妊娠、腹部手術，手術出血過多及麻醉過深（血氧分壓降低）等，全麻手術時要保持呼吸道通暢，充分供氧，保障血氧氧合作用，如能局麻更適宜。總之從各個方面注意加強防治。
3.急性危象的處理
由於某些促發因素的作用突然嚴重溶血產生急性危象時，儘早輸血輸液，全身保暖。如危象持續不解，可行換血療法，將HbS減少至25%～50%。吸氧或高壓氧有一定效果，變形的紅細胞是可逆的，與氧重新結合時，其正常形態恢復。
4.對症治療
（1）多飲水、高鈉飲食 使水分攝入增加，或靜脈補充液體、靜滴低分子右旋糖酐加山莨菪鹼。使血黏度降低，改善腎髓質微循環較為有利。有報導長期口服丹參、雞血藤可使骨關節痛、腹痛減輕，並可使病情穩定，且無副作用。
（2）山莨菪鹼（654-2） 發生危象者靜脈注射山莨菪鹼。山莨菪鹼（654-2）能增加紅細胞膜的流動性，使紅細胞僵硬得到改善，保護細胞膜，延長紅細胞壽命，使溶血及梗死現象獲得改善。
（3）利尿劑和止血藥的套用 血尿明顯、持續時間長者，可用髓襻利尿劑如呋塞米和布美他尼（丁尿胺）或甘露醇滲透利尿，並口服碳酸氫鈉鹼化尿液。也可用氨基己酸或雲南白藥止血。
（4）抗生素的套用 有尿路感染、腎盂腎炎時，應及時使用抗生素如氨苄西林（氨苄青黴素）、頭孢拉定、頭孢哌酮等控制感染。抗生素的套用對保護腎臟，改善預後十分重要。預防感染，低鹽飲食及多飲水也是重要治療措施。兒童發熱時要及時補液，以防危象的發生。
（5）鎮痛藥的套用 疼痛劇烈時可口服阿司匹林、對乙醯氨基酚（撲熱息痛）、可待因等。維生素E、維生素C系抗氧化劑，可以減少鐮狀細胞對過氧化的反應。
（6）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）的套用 能降低腎小球毛細血管內壓，改善基底膜通透性，可減少尿蛋白的排泄，因為腎臟病的損害因素可能主要是血流動力學因素，長期的ACEI類藥的治療可延緩病變的發展，預防及延緩腎衰竭的發生。
（7）貧血的治療 慢性溶血性貧血可酌情輸血，輕度和中度貧血可不輸血，一般患者已適應慢性貧血，長期輸血會帶來較多弊端。促紅細胞生成素常無效。妊娠時加服葉酸。兒童患者早期適量輸血，既能糾正貧血，也有利於糾正尿液濃縮功能障礙。
（8）腎小管性酸中毒的治療 口服碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑糾正。
（9）透析及腎移植 在鐮刀細胞貧血患者中，腎移植的生存率與普通腎移植是基本相似的，此類患者若發生腎功能衰竭，透析及腎移植都是可以實行的，但長期生存率則由於多系統的併發症而較低。從移植後的死亡率來看，腎移植是值得推薦的，但移植後仍有較多患者發生鐮狀細胞危象。
（10）基因工程 對鐮狀紅細胞病有條件時可套用基因工程進行治療。
