進行性多病灶腦白質病

進行性多病灶腦白質病（progressive multifocal leukoencephalopathy，PML）是一種罕見亞急性脫髓鞘腦病，其病原體多為乳頭多瘤空泡病毒（papovavirus）。

基本信息

主要見於自身免疫功能低下的患者，因機會性感染致病。易見於霍奇金病、淋巴瘤以及慢性淋巴細胞白血病等網狀內皮系統疾病，偶見於其他內臟癌症、結節病以及套用免疫抑制藥治療的患者。

近年發現進行性多病灶腦白質病可見於2%～5%愛滋病患者。乳頭多瘤空泡病毒潛伏在腎臟及B淋巴細胞，當後者被激活後，病毒隨其進入中樞神經系統，在腦部的膠質細胞特別是在少突膠質細胞內複製並使這些細胞受累破壞。

進行性多病灶腦白質病開始常無明顯症狀，發病年齡多在50～70歲。臨床表現為多灶性症候，不對稱。有緩慢發展的記憶障礙、偏盲、偏癱、語言障礙等。早期症狀也可為記憶及語言障礙，個性改變等。整個病程中很少有發熱及頭痛。

目前尚缺乏治療進行性多病灶腦白質病（PML）的辦法。抗病毒藥物療效並不理想，套用免疫增強劑可能有改善症狀的效果。

疾病名稱

進行性多病灶腦白質病

英文名稱

progressive multifocal leukoencephalopathy

別名

進行性多灶性白質腦病；進行性多灶性腦白質病

分類

1.感染內科 > 病毒性感染 > 慢病毒感染

2.神經內科 > 中樞神經系統感染

ICD號

A81.2

流行病學

約60%～80%成人對JCVJC病毒及（或）BKVBK病毒有抗體，對BKV抗體獲得年齡（3～4歲）比對JCV的年齡（10～14歲）早，隨著愛滋病（AIDS）的出現，進行性多病灶腦白質病（PML）的發生及死亡均有上升。臨床多見於50～70歲，男多於女。神經系統症狀在原有疾病歷時2～4年後迅速出現。

病因

引起進行性多病灶腦白質病的病毒為乳多空病毒科（papovaviridae）中的多瘤病毒（polyomavirus），目前確定的有JC、BK、SV40及與BK病毒序列同源性為95%的AS。

進行性多病灶腦白質病（PML）總是發生於細胞免疫反應缺陷的病人。對進行性多病灶腦白質病（PML）病人腦組織用電子顯微鏡的研究，發現少支膠質細胞記憶體在由大量乳頭多瘤空泡病毒顆粒組成的包涵體。從進行性多病灶腦白質病（PML）病人腦組織先後分離到的病毒絕大多數為JC病毒。

華盛頓大學醫學院神經科Reploeg在Clinical Infectious Disease（2001,33∶191）發表了一篇有關BK病毒的臨床綜述。綜述指出，該病毒是進行性多病灶腦白質病（PML）的病因，BK病毒亦可引起腎、肺、眼和腦疾病。

發病機制

原發感染在兒童時期，病毒潛伏在腎或末梢血單核細胞中，在一定條件下經血流感染中樞神經系統（CNS），也有報導在進行性多病灶腦白質病（PML）及非進行性多病灶腦白質病（PML）病人腦組織中以PCR法可檢出JCV-DNA說明存在CNS的潛伏感染，但是如何促使其發生進行性多病灶腦白質病（PML），尚待研究。

病理表現為少突神經細胞受到乳多空病毒的選擇性破壞，引起脫髓鞘。腦白質內有多灶性損害，形成脫髓鞘融合區，大腦半球比小腦易於受累，特別是皮質下灰、白質交界處。屍解見腦白質有顆粒狀黃色軟化灶，瀰漫而不對稱，融合的病灶可達數厘米。組織病理學所見在多灶性脫髓鞘區周圍有深染的少突膠質細胞，具毛玻璃樣外觀，其核腫脹，內含嗜酸性無定型的病毒包涵體，透射電鏡上病毒呈結晶狀排列，大小為33～39nm；見巨大畸形的星形細胞，具有多形性分葉狀核，常呈怪形。有大量泡沫狀巨噬細胞，以及組織壞死。

臨床表現

進行性多病灶腦白質病（PML）開始常無明顯症狀，發病年齡多在50～70歲。通常發生在一些嚴重疾病如癌症、白血病、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、其他慢性疾病、或較長時間接受免疫抑制劑治療的病人及獲得性免疫缺陷綜合徵（AIDS 愛滋病）的病人。進行性多病灶腦白質病（PML）在愛滋病病人的發生率在4%以上。

進行性多病灶腦白質病（PML）的臨床表現為多灶性症候，不對稱。起病亞急性或慢性，症狀及體徵則根據大腦半球病灶的部位和數量而不同。起病表現提示大腦半球多灶、不對稱損害。緩慢發展的視覺缺陷（以同向偏盲為常見）、精神障礙、記憶障礙、智力低下、個性改變、偏癱及感覺障礙，本病小腦，腦幹及脊髓受累者少見，晚期出現語言障礙，吞咽困難，最終痴呆。從病理證實者看，36%有記憶障礙，35%有視野縮小，33%有單側或半身輕癱，6%有癲癇樣發作。少數病人有思維不能集中，平衡不好，小腦共濟失調也偶見。80%病人在起病後6～12個月死亡，僅極少數患者病程維持數年或呈穩定狀態或可見一度好轉，存活稍長。整個病程中很少有發熱及頭痛。

併發症

1.大腦半球病灶的部位和數量而不同；可伴有精神障礙、智力低下，最終痴呆。

2.合併的原發病（白血病、淋巴瘤、癌症、系統性紅斑狼瘡、愛滋病）表現。

實驗室檢查

1.CSF檢查結果正常。

2.進行性多病灶腦白質病（PML）主要依靠腦組織活檢，包括電鏡或免疫電鏡觀察病毒顆粒。

3.採用聚合酶鏈反應（PCR）檢測CSF中病毒DNA有益確診。

輔助檢查

腦脊液正常，腦電圖呈非特異性慢波或局灶性慢波。腦CT掃描可見大腦白質內多發低密度灶，腦MRI可顯示更多的異常信號區。

CT掃描和磁共振在愛滋性痴呆時可以顯示白質多有灶性異常。

病情診斷

腦組織活檢為確診進行性多病灶腦白質病（PML）的惟一手段。組織病理的典型改變，少突膠質細胞中的包涵體，電鏡檢查可見到乳多空病毒顆粒，免疫組化可證實有乳多空病毒抗原。有報導在CSF中檢出JC序列可達75%，用SV40作交叉反應可檢出60%。

鑑別診斷

進行性多病灶腦白質病（PML）與腦部其他脫髓鞘疾病相鑑別，需與愛滋病痴呆症相鑑別。主要靠病理與病原學檢查。

治療

目前尚缺乏治療進行性多病灶腦白質病（PML）的辦法。抗病毒藥物療效並不理想，套用免疫增強劑可能有改善症狀的效果。干擾素α及阿拉伯糖胞嘧啶（cytosine arabinoside）靜點或鞘內注射，5-碘-α-脫氧脲嘧啶核苷（IUDR）及齊多夫定可改善臨床症狀，已在臨床試用，可延緩病情進展。

預後

進行性多病灶腦白質病（PML）的晚期可出現意識障礙，多數病例於起病後6～12個月內死亡。

預防

1.積極治療原有基礎疾病如愛滋病、霍奇金病等，提高機體免疫力。

2.給予患者支持療法，延長存活期。

3.目前尚無疫苗用於預防進行性多病灶腦白質病（PML）。

相關藥品

干擾素、氧、齊多夫定

相關檢查

干擾素