《辰谿縣商務局行政處罰裁量規則（試行）》是辰谿縣商務局制定的規則（試行）。
基本介紹
- 中文名：辰谿縣商務局行政處罰裁量規則（試行）
- 實施地區：辰谿縣
辰谿縣城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法（試行）
第一條 為進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，減輕我縣城鎮居民普通門診醫療費用負擔，逐步提高城鎮居民基本醫療保障水平，根據《湖南省城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法》（湘人社發〔2011〕113號）的有關規定，結合我縣實際，特制定本辦法。
第二條 本辦法適用於參加辰谿縣城鎮居民基本醫療保險人員（以下簡稱參保人員）因病就醫發生的門診普通醫療費用。
第三條 城鎮居民基本醫療保險門診醫療費實行統籌管理，門診統籌基金單獨建賬、單獨核算、單獨管理。
第四條 普通門診統籌基金從當年度城鎮居民基本醫療保險基金中列支，額度為居民醫療保險基金的15%，不另行籌資。
第五條 城鎮居民基本醫療保險門診統籌基金支付範圍：
（一）符合基本醫療保險診療項目範圍、醫療服務設施範圍及《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》（以下簡稱《藥品目錄》）範圍內的門診醫療費用；
（二）參保人員在門診使用乙類藥品和醫療服務及診療項目時，應先按規定比例自付相關費用，再按規定享受相關待遇；
（三）學生、少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，已享受了意外傷害補償的門診醫療費用和城鎮居民醫療保險特殊病種待遇的參保人員，不再享受當年的普通門診醫療統籌費用。參保人員在住院期間不重複享受門診統籌待遇。
第六條 城鎮居民基本醫療保險門診統籌基金支付標準。門診統籌起付標準為10元/次。起付標準以下的醫療費用由個人全額支付，起付標準以上的醫療費用由個人支付50%，城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付50%，結算年度內最高支付額度為每人每年100元。超過基金支付額度的門診醫療費用由參保人員個人自付。該限額計入城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額，當年度未使用完的額度不結轉、不累加到次年度，次年度按新年度重新計算支付限額。
第七條 有下列情形之一的，不得享受門診統籌待遇：
（一）參保人員在非定點醫療機構就醫發生的門診醫療費用，由參保人員自行承擔；
（二）個人主觀故意所導致本人產生的醫療費用，如自殺、自殘等（精神病除外）；
（三）因違法犯罪、吸毒、酗酒、鬥毆等產生的醫療費用；
（四）在交通事故、意外事故、醫療事故等事故中明確由第三方負責的；
（五）明確由工傷、生育保險支付的醫療費用；
（六）參保人員將本人醫保專用病歷轉借他人冒名就診的。
第八條 城鎮居民基本醫療保險門診統籌就醫就診管理：
（一）參保居民在定點醫療機構就醫時，定點醫療機構要認真核實參保居民身份，並列印城鎮居民醫療保險門診結算單或發票，由參保人員在門診發票上籤字確定，按城鎮居民醫療保險門診結算單或發票收取患者個人自付部分費用，其餘部分由定點醫療機構與醫療保險經辦機構按規定結算；
（二）參保人員每年門診報銷限額只限當年使用，不結轉到下年度。
第九條 城鎮居民基本醫療保險門診統籌結算程式與服務考核：
（一）參保人員在定點醫療機構就診結算需提供的資料：複式處方的結算聯、費用發票、門診病歷、身份證或戶口簿、醫療證、IC卡；定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算需提供的資料：複式處方補償結算聯、費用發票、匯總統計表。
（二）結算程式：
1、參保人員就醫、結算採取定點門診自主擇醫的原則，在定點醫療機構就醫，可在就診機構當即予以補償；
2、定點醫療機構每季度與醫療保險經辦機構進行結算，具體由定點醫療機構於每季度末15日前（遇節假日順延）將本季度的城鎮居民醫療保險門診結算單、發票及處方匯總後，報醫療保險經辦機構審核，符合規定的費用納入門診統籌基金結算範圍，並由醫療保險經辦機構撥付給各定點醫療機構。
3、當年發生的門診統籌費用總額，由醫療保險經辦機構扣除10%做為考核預留金，待年度考核後再根據考核情況與各定點醫療機構進行結算。
第十條 定點醫療機構確定與管理：
（一）普通門診補償的實施主體為縣內城鎮居民定點醫療機構；
（二）定點醫療機構要合理施治、合理用藥、合理檢查，不得違規加重患者及基金負擔。醫療保險經辦機構抽查門診處方等病歷資料時，定點醫療機構應當予以配合。
（三）參保居民在約定的定點醫療機構門診就醫，急性病每次處方量不得超過3天，慢性病每次處方量不得超過7天；
（四）定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一的，由醫療保險經辦機構追回違反規定報銷的醫療費用，取消相關責任人社會保險醫療處方權，或取消該定點醫療機構門診約定資格，並依法、依紀追究相關責任人的相關責任：
1、接診時未認真核對參保人員身份，將非參保對象的醫療費用或非基本醫療保險項目的費用列入支付範圍的；
2、不嚴格執行醫療服務收費標準或藥品價格，擅自增加收費項目的；
3、與參保人員合夥弄虛作假，套取醫保基金的。
第十一條 本辦法自2011年10月1日起施行。
主題詞：勞動 醫療保險△ 辦法 通知辰谿縣人民政府辦公室
2011年9月20日印發
