《西安市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》由西安市醫療保障局辦公室於2023 年 7 月 25日印發。
基本介紹
- 中文名：西安市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則
- 實施時間：2023年7月25日
- 發布單位：西安市醫療保障局辦公室
細則印發,細則全文,
細則印發
西安市財政局關於印發《西安市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》的通知：
各區（縣）醫療保障局、財政局，各開發區醫療保障部門、財政部門，西鐵經辦服務中心，市醫保經辦服務中心、市醫保基金管理中心：為進一步適應基金監管新形勢，強化社會監督作用，持續鞏固“不敢騙”的高壓態勢，共同維護醫療保障基金安全，市醫保局、市財政局聯合制定了《西安市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
細則全文
西安市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則
第一條 為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《陝西省醫療保障局、財政廳關於印發〈陝西省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則〉的通知》（陝醫保辦發〔2023〕9 號），結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫療保障部門受理舉報的工作機構反映涉嫌違法違規使用醫療保障基金行為並提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本辦法。舉報違法違規使用醫療保障資金行為的，參照本細則。
第三條 本細則所稱的醫療保障基金是指基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等。所稱的醫療保障資金是指居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、長期護理險等。所稱的違法違規使用醫療保障基金行為是指違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章的行為。所稱的醫療保障部門受理舉報的工作機構（以下簡稱受理舉報的工作機構）是指醫療保障部門或受委託開展舉報查證的組織機構。
第四條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自願領取、獎勵適當、受理部門發放的原則。
第五條 舉報獎勵所需資金納入各級醫保部門預算。
第六條 舉報由受理舉報的工作機構依照相關規定處理。各級醫療保障經辦機構接到舉報的，應移交同級受理舉報的工作機構處理。
第七條 舉報獎勵由受理舉報的工作機構負責發放。舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為向多級醫療保障部門舉報的，由上級受理舉報的工作機構發放。上級移交的舉報線索，由上級受理舉報的工作機構發放。國家醫療保障局移交的舉報線索，由省級受理舉報的工作機構發放。同一線索舉報對象涉及多個行政區域的，由多個行政區域的共同上級受理舉報的工作機構發放。
第八條 受理舉報的工作機構應設立並向社會公布舉報電話（詳見附屬檔案 1）、信箱、電子信箱。有條件的可擴充網站、微信公眾號、手機 APP、等舉報渠道，也可統籌利用當地公共服務信息平台，方便舉報人舉報。
第九條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，並提供了有效證據；（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；（四）實名舉報且舉報人願意得到舉報獎勵；（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。
第十條 有下列情形之一的，不予獎勵：（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委託履行基金監管職責的第三方機構工作人員；（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；（三）醫療保障部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；（四）匿名舉報或者擬獎勵時無法與舉報人取得聯繫；（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程式；（六）舉報事項已經超過行政處罰追溯時效；（七）其他依法依規不予獎勵的情形。
第十一條 對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高 20 萬元，最低 500 元。舉報線索所涉違法違規行為屬一般違法行為的，按照案值的 3%給予舉報人一次性資金獎勵。舉報線索所涉違法違規行為屬欺詐欺保行為的，按照案值的 5%給予舉報人一次性資金獎勵。
第十二條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重複發放；（二）兩名及以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人;（三）兩名及以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。
第十三條 各級受理舉報的工作機構對收到的舉報線索，要詳細了解舉報信息，並及時予以登記，填寫登記表（附屬檔案 2），按規定錄入國家醫療保障信息平台智慧型監管子系統舉報投訴系統。實名舉報的，受理舉報的工作機構應當自作出是否立案之日起 5 個工作日告知舉報人。
第十四條 受理舉報的工作機構應在舉報線索查證結束後 15 個工作日內，作出具體獎勵意見，對符合獎勵條件的，應在決定做出後 5 個工作日內告知舉報人。對上級移交的舉報線索，查證的醫療保障部門應按照時限要求上報核查結果。上級受理舉報的工作機構收到核查結果報告後，15 個工作日內作出具體獎勵意見，對符合獎勵條件的，應在決定做出後 5 個工作日內告知舉報人。
第十五條 舉報人願意領取獎勵的，應當在接到舉報獎勵告知之日起 2 個月內，提交包括身份證複印件、銀行賬戶、聯繫方式等個人真實資料。舉報人委託他人代領的，受託人須同時持有舉報人授權委託書、舉報人和受託人的有效身份證明。聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，推舉代表應提供所有舉報人簽字的授權委託書，獎勵資金由所有舉報人自行內部分配。舉報人逾期未提交相關資料的，視為放棄獎勵權利。
第十六條 相關資料應現場提交，發放舉報獎勵時要對提交資料嚴格審核，防止騙取冒領，審核合格後填寫獎勵資金髮放表（附屬檔案 3），發放獎勵金。各級醫療保障部門要做好對舉報人員的信息保密工作。
第十七條 舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。
第十八條 受理舉報的工作機構應當建立舉報獎勵工作檯賬，記錄舉報受理、移交、查證和獎勵全過程。各級醫療保障部門要配合省醫療保障局推進全省舉報獎勵信息化管理工作。
第十九條 舉報獎勵資金接受審計部門審計。舉報獎勵發放接受紀委監督。
第二十條 醫療保障部門發現舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，醫療保障部門查實後應收回舉報獎勵，並依法追究當事人相應責任。
第二十一條 醫療保障部門工作人員與他人內外勾結，騙取舉報獎勵資金的，應依法依規追究有關人員責任。
第二十二條 各級醫療保障部門應執行本細則規定的獎勵標準和發放程式。
第二十三條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法追究相應責任。
第二十四條 本細則所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。醫療保障部門對被舉報對象的罰款以及查實的除舉報事項外的其他違法違規金額不納入案值計算。
第二十五條 本實施細則由西安市醫療保障局和西安市財政局負責解釋，自發文之日起施行。《西安市醫療保障局 西安市財政局關於印發<西安市打擊欺詐欺取醫療保障基金舉報獎勵實施細則>的通知》（市醫保發〔2019〕17 號）同時廢止。
附屬檔案：1.西安市打擊欺詐欺取醫療保障基金舉報投訴電話
附屬檔案：2.欺詐欺取醫療保障基金舉報線索工作登記表
附屬檔案：3.欺詐欺取醫療保障基金舉報獎勵資金髮放
