虹膜脫出修復術

虹膜脫出修復術用於角膜裂傷或角鞏緣裂傷引起的虹膜脫出，屬於眼科/眼外傷手術/前節眼外傷手術。

手術名稱

虹膜脫出修復術

別名

脫出虹膜的手術處理

分類

眼科/眼外傷手術/前節眼外傷手術

ICD編碼

11.5901

概述

妥善處理脫出的虹膜至關重要。虹膜脫出導致晶狀體-虹膜屏障移位，向前移位使前房角變窄甚至完全阻塞，房水排出受阻，致繼發性青光眼；虹膜嵌頓在傷口不僅可引起瞳孔移位、增加眼內感染和交感性眼炎的機會，而且虹膜組織缺損、瞳孔變形影響外觀，瞳孔也失去正常的功能，患者將出現畏光等不適。以往對脫出虹膜是否還納復位，眼科界各有見解，無論何種原因所致的虹膜損傷早期處理的目的是儘可能保存健康的虹膜組織並讓其恢復正常的位置，這是因為虹膜形態的完整和功能的健全對於維持正常的眼功能和眼內環境有重要作用。大多數學者主張傷後數小時內行復位術，一般不超過12h，時間長者應切除脫出虹膜，主要是因為復位後可能出現眼內炎。

適應症

虹膜脫出修復術適用於：

角膜裂傷或角鞏緣裂傷引起的虹膜脫出。

術前準備

清潔面部特別是眼瞼皮膚，淚道沖洗，新鮮開放傷口不應在術前使用單純生理鹽水沖洗，應在術中清理傷口前套用稀釋的抗生素液充分沖洗。

麻醉和體位

成人和全身情況允許者一般採用局部麻醉，但眼輪匝肌麻醉務必充分，在進針前務必通知受術者知道需忍受進針時的疼痛，避免用力擠眼，以防眼內容脫出。兒童或伴有全身情況不能耐受局麻手術者應採用全身麻醉。

手術步驟

過去長期為脫出之虹膜還納還是切除、保存虹膜的傷後時限和保留指征進行爭論，最終依然莫衷一是。脫出虹膜的棄留應依據病史提供的受傷環境、虹膜的缺血壞死情況、表面的污染程度、有無感染跡象（如膿苔的存在）和前房的情況來綜合分析判斷決定。甚至經常是在術中充分清理完傷口在顯微環境下觀察方能決定，更可能是在術中隨著手術的進展情況來改變原來的想法。有時本來想切除的虹膜術中會發現可以保留，而表面看來尚可保留的虹膜，術中卻發現應被切除。

決定保存的虹膜組織的處理應掌握以下要點：脫出的虹膜表面幾乎無例外地粘著一層纖維素滲出膜，藉此膜使虹膜組織與傷口牢固粘連，如果不將此膜剝除，則還納虹膜困難。剝除的方法是用冷平衡鹽液反覆沖洗表面使膜與角膜上皮的粘連首先鬆動，然後用無齒鑷掀起鬆動的纖維素滲出膜由虹膜表面剝下。剝除此膜後如有小出血點發生則證明虹膜有血運存在。可留的虹膜應是飽滿和水腫狀態的，而那些色深，萎陷，完全失去了彈性、輕輕一觸便大量色素脫失的虹膜是無法保存下來的。纖維素滲出膜的清除也是虹膜與傷口創面分離所需要的。

下一步才可能利用粘彈物或器械的幫助將虹膜復位。需要時，前房閉合注吸系統會給虹膜的復位帶來幫助。因為在前房維持形成的情況下更便於虹膜的操作。

在合併有玻璃體脫出的情況下，會需要前部玻璃體切除設備的幫助，這不僅對手術即時整復虹膜組織是必需的，而且對解除虹膜組織與前部玻璃體的聯繫，防止後來發生前部PVR導致牽引性視網膜脫離也有重要的潛在價值。虹膜復位，創口縫合以後即時形成前房是白內障顯微手術的重要成就，現已被大多數醫生在外傷處理方面所採用。那種縫完傷口等待前房自然形成的古老辦法已基本上被廢棄，但在臨床上仍不少見到。即時形成前房不僅可以即時檢驗傷口的密合性，更重要的是使虹膜完全離開傷口，防止了更大的粘連白瘢形成，也為以後的人工晶狀體植入等視功能恢復手段創建了更優良的基礎條件。

術後處理

1.術畢常規廣譜抗生素、皮質類固醇合劑結膜下或球旁註射。

2.1%阿托品眼膏結膜囊留置，包紮術眼。

3.創傷範圍廣泛，術後要給與足量的廣譜抗生素靜脈滴注3～5d。

4.術後前房炎性反映嚴重術眼應根據程度經局部或全身給予皮質類固醇治療。

5.傷後7d內如未接受破傷風抗毒血清注射者應常規1500U皮下補充注射。

6.臨床多中心研究證實：非甾體製劑如消炎痛等對減輕創傷和手術後的炎症反應有明顯抑制作用。

7.複方樟柳鹼注射液2ml（CA），患側顳部皮下注射，1/d，消水腫，促進癒合，尤其將CA與透明質酸酶1 000U合用，可顯著減輕損傷組織癒合過程中的瘢痕，提高視功能。此方法應作為外傷手術的常規治療。

述評

感染是任何開放性眼球傷手術後最嚴重的併發症。傷時環境的調查、術前眼附屬器的清潔消毒處理、傷眼的抗生素充分處理、無菌操作、儘量縮短手術時間以及術後合理的抗菌預防措施都是預防感染髮生的重要環節。

傷口縫合不良漏水，前房淺或消失，任之不做處理癒合後會發生粘連性角膜白瘢，白瘢的面積也比良好癒合的傷口大得多。術後近期的漏水潛在眼內感染的極大危險。傷口漏水常常發生在那些不規則的、水腫的、縫合有相當難度的傷口。因此熟悉角膜裂傷後的一般規律，置線的正確方法和手術中的注意事項是必要的。一旦術後發現有漏水發生，就應再次手術處理，只是再次手術難度比前次更困難，有時需要請有經驗的醫生來完成。靠加壓包紮勉強癒合的傷口是很難避免粘連白瘢形成和瘢痕大問題的。

縫線斷裂，如果明顯發生漏水或影響角膜表面屈光性狀則需再次手術縫合。