蒼白球黑質紅核色

蒼白球黑質紅核色素變性也稱Hallervorden-Spatz病，為兒童晚期和青少年期遺傳代謝性疾病。主要累及錐體外系統，也是罕見的與鐵元素代謝障礙有關的神經變性病，國內已有少數屍檢的報導。本病由Hallervorden和Spatz(1922)首先報導，以後就以兩人名命此病。本病為常染色體隱性遺傳。由於鐵鹽沉積於雙側蒼白球、黑質網狀部，或甚至紅核，導致神經變性，伴有神經元脫失和膠質化。主要臨床表現為兒童和青少年中緩慢進展的強直、少動、肌張力障礙、錐體束征、痴呆及色素性視網膜炎，並可有視盤萎縮

原因

發病原因

病因尚不完全清楚，一般認為是常染色體隱性遺傳，Taylor用DNA連鎖研究發現，該病致病基因位於染色體20p12.3～p13區。

發病機制

發病機制尚不清楚。無明確的特異性生化異常。雙側基底核鐵沉積但不伴有血清鐵含量異常或鐵代謝紊亂，腦脊液、血清及身體其他組織鐵含量正常，鐵蛋白、轉鐵蛋白濃度正常，提示可能患者腦組織內鐵代謝異常。

不過有報導在靜脈給予標記的枸櫞酸二價鐵後，基底核區域放射性鐵吸收過度。鐵沉積的意義難以定論，其他變性性疾病在某種程度上也有基底核鐵沉積，例如帕金森病和紋狀體-黑質變性，鐵沉積是正常人的2～3倍，因此，鐵含量增高並非本病特異性表現，不能作為診斷本病的依據。

有報導認為由脂質代謝的異常，氧化應激反應使黑質、蒼白球中大量存積的鐵(Fe2 )從O-2、H2O2等中得到電子，Fe2 變成Fe3 。這些游離的自由基和Fe3 ，導致細胞的死亡，髓鞘損傷。在Hallervorden-Spats病中鐵引起的氧化應激起重要作用。在帕金森病和其他變性病中也有類似的發病機制，但為什麼類似發病機制在同一基底核損傷中產生不同疾病，並不清楚。

神經病理有特徵性改變：蒼白球、黑質(特別是前部分)和紅核有深棕色色素沉著;顆粒狀和不定形的鐵、鈣混合沉積物附著在小血管壁上或游離於組織中;大多數受累組織神經細胞變性並大量消失，神經纖維脫髓鞘樣改變，神經突觸變性，神經膠質細胞輕度增生，腦幹神經細胞及小腦齒狀核細胞亦可累及;有時可發現黑質記憶體在神經元纖維纏結及Lewy體。

另一個特點是有腫脹的軸突片斷存在，這與神經軸突營養不良的病理改變相似，為此，一些神經病理學者認為Hallervden-Spatz病是一種少年型神經軸突營養不良病。但因鐵沉積在後一種疾病不明顯，這一觀點未得到一致承認。

症狀

分型

可分為兒童型和成人型，兒童型多見。

兒童型多於6～12歲起病。Dooling等(1974)複習了本病有屍解的病例中的臨床材料。57%(24例)在10歲前發病，81%(34例)在15歲之前發病，僅7%(3例)在22歲後發病。半數病例有家族史。病程10年左右，多數在20～30歲死於併發症。

成人型又稱為晚髮型。在55歲左右發病，個別在30歲後發病。常有家族史。類似於帕金森病表現，強直少動，靜止性震顫，易跌倒，發音緩慢，聲音低沉，小步。美多巴治療效果不明顯。少數患者怕光、吞咽不便、大小便失禁、智慧型減退，甚至痴呆。病程多達10餘年。起病後10～20年仍能行走。

臨床表現

變異很大，雙下肢痙攣性癱、肌張力障礙和肌強直是本病最突出的特點。主要表現為緩慢進展的錐體外系症狀，首先出現的是下肢肌強直、肌張力障礙及舞蹈-手足徐動等症狀。早期即可有錐體束征，出現痙攣性癱、腱反射亢進及Babinski征等;逐漸進展累及上肢、面部及延髓肌;有些病人出現舌肌張力障礙、眼瞼痙攣或身體背屈成弓形，引起吞咽困難，口齒不清。晚期患者不能起床，多數在起病10年內因併發症死亡。

文獻也有原發性視神經萎縮的少數病例報導，部分患者可有精神症狀，多數患者出現智力下降及衰退，以及共濟失調、癇性發作等。部分患者家族中可有手足徐動症、震顫麻痹或肌張力障礙的病人。

根據青少年期出現進行性錐體外系症狀，肌張力障礙、肌強直和雙下肢痙攣性癱等，MRI檢查T2WI顯示典型“虎眼征”，可以診斷本病。

陽性家族、骨髓巨噬細胞中或周圍血淋巴細胞中分辨到海藍色組織細胞或59Fe標記的鐵鹽的SPECT顯像在雙側基底核區有放射性聚積及消失緩慢，則可證實本病。

檢查

血液、尿液及腦脊液檢查均無異常發現，尚無特異性生化實驗證實本病。

1.CT檢查示腦室擴大，外側裂明顯增大、腦溝擴大、尾狀核、腦幹、小腦萎縮;可見紋狀體低密度病灶，也有報導出現高密度病灶。

2.MRI檢查T2WI示雙蒼白球外側低信號，內側有小的高信號，稱為“虎眼征”(eye of the tiger)。

3.骨髓巨噬細胞和周圍血淋巴細胞的Giemsa-Wright染色中可找到海藍色組織細胞(seablue histiocytes)。這種細胞在340nm波長的顯微鏡下，見光中有PAS陽性的螢光物質，有診斷意義。

4.靜脈注射59Fe標記的鐵鹽(枸櫞酸亞鐵)，SPECT顯像示基底基區聚集增加，比正常人消退延遲，這也有診斷參考價值。

容易與哪些疾病混淆

須與可引起錐體外系症狀的變性病和代謝性疾病鑑別。

青少年型震顫麻痹

(juvenile paralysis agitans) Ramsay Hunt(1917)報導本病，特徵與成人型帕金森病相似，大多數病人散發，Van Bogaert曾報導家族型病例，屍檢發現豆狀核萎縮和黑質、蒼白球細胞缺失。表現精神症狀不明顯，進展緩慢，起病10～20年仍能行走，可資鑑別。

Chediak-Higashi病

出現神經系統症狀時近一半病人表現智慧型發育障礙、癇性發作、小腦性共濟失調及帕金森綜合徵等，慢性多發性神經病是主要表現。

早髮型Huntington舞蹈病

5～14歲或早至1～4歲發病，有家族史。近5%的Huntington舞蹈病是青少年型，出現智慧型發育遲滯，言語緩慢、肢體肌強直、小步態、肢體和軀幹屈曲性張力增高等，可出現舞蹈-手足徐動症，偶有Babinski征。有些青少年型病人無肌強直，癇性發作成年型多見。可出現行為異常、違拗症和姿勢緊張，以及肌陣攣和小腦性共濟失調等。最終病人言語不能，張口、肢體屈曲、手握拳狀和軀幹扭轉狀態等。

去髓鞘狀態

(status dysmyelinatus) 是Vogt提出的尚不確定的疾病，豆狀核有髓纖維和神經細胞消失。表現錐體外系肌強直，逐漸出現手足徐動症，最終肢體無力或痙攣導致屈曲畸形，常誤診帕金森病。

Lafora體病

(Lafora-boby) 可出現肌強直、肌震攣、運動不能和震顫，可有癇性發作和痴呆等。

Leigh病

臨床少見，在兒童後期或成年時逐漸出現錐體外系肌強直，CT顯示殼核空洞形成。

其它

本病尚需與肝豆狀核變性、重金屬中毒、腦炎後遺症，以及Segawa型左旋多巴反應性肌張力障礙(Segawa type of L-dopa-responsive dystonia)、齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮(dentatorubropallidoluysian atrophy，DRPLA)等鑑別，神經系統症狀均類似Wilson病，但無肝臟受累或銅代謝障礙證據。本組疾病很多都有肌痙攣及錐體外系體徵如舞蹈-手足徐動、肌張力障礙等，需綜合臨床和輔助檢查資料加以鑑別。

治療

目前蒼白球黑質紅核色素變性尚無特效療法，主要是對症治療。表現肌張力增高和運動遲緩的Parkinson綜合徵，用左旋多巴(L-dopa)可暫時緩解症狀;舞蹈-手足徐動症可選用苯二氮卓類;抗抑鬱藥可改善患者情緒;癇性發作可用抗癲癇藥;神經營養藥療效不明顯，螯合劑對驅除基底核鐵沉積無效。

Ingold等(1987)、Packer等(1990)報導，進食富含維生素E的食物和試用大劑量維生素E治療，400mg/d，以及單胺氧化酶-β抑制劑(L-Deprenyl，5mg口服，2次/d)，但效果不明顯。

對症治療還可試用茴拉西坦(三樂喜)、多奈哌齊(安理申)等藥物改善智慧型。利奧來素和維庫溴銨(妙納)等可改善強直和肌張力障礙。晚期患者留置鼻飼管或胃造瘺。

預防

根上海新視界眼科醫院專家介紹，蒼白球黑質紅核色素變性是一種神經變性疾病，有遺傳背景。預防措施包括避免近親結婚，推行遺傳諮詢、攜帶者基因檢測及產前診斷和選擇性人工流產等，防止患兒出生。早期診斷、早期治療、加強臨床護理，對改善患者的生活質量有重要意義。

蒼白球黑質紅核色症狀分解圖