良性前列腺增生用藥

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia , BPH)是老年男性常見病和多發病, BPH主要發生在前列腺的尿道周圍區域或移行區，發病機制尚未完全明確，睪酮、雙氫睪酮和雌激素可能參與BPH形成。BPH主要表現為前列腺間質和腺體成分的增生、前列腺增大、下泌尿道症狀（lower urinary tract symptom，LUTS）、和膀胱出口梗阻。BPH是引發中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病，緩慢進展，疾病進展主要表現為下尿路症狀加重、急性尿瀦留和腎功能損害等合併症的發生。目前治療良性前列腺增生的藥物主要有 3 大類: 5α-還原酶抑制劑，如非那雄胺; α-受體阻滯劑， 如鹽酸特拉唑嗪、甲磺酸多沙唑嗪控釋等; 植物製劑以及中藥等，如普適泰等。

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia , BPH)是老年男性常見病和多發病，主要表現為前列腺間質和腺體成分的增生、前列腺增大、下泌尿道症狀（lower urinary tract symptom，LUTS）、和膀胱出口梗阻。BPH是引發中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。BPH是一種緩慢進展的良性疾病，疾病進展主要表現為下尿路症狀加重、急性尿瀦留和腎功能損害等合併症的發生。

輕度下尿路症狀以及中度症狀同時生活質量尚未受到明確影響的患者可以觀察疾病有無進展，病情加劇最終需要外科治療。BPH藥物治療的短期目標是緩解下尿路症狀，長期目標是延緩疾病進展、預防合併症的發生，總體目標是在減少藥物副作用的同時保持較高的生活質量。

一、藥物分類

目前治療良性前列腺增生的藥物主要有 3 大類: 5α-還原酶抑制劑，如非那雄胺; α-受體阻滯劑， 如鹽酸特拉唑嗪、甲磺酸多沙唑嗪控釋等; 植物製劑以及中藥等，如普適泰等。臨床上常用的是 5α-還原酶抑制劑和 α-受體阻滯劑，單獨或聯合套用。

1.5 α-還原酶抑制劑

5α-還原酶抑制劑可抑制睪酮轉化為雙氫睪酮所需的5α -還原酶，抑制了雙氫睪酮的生成，進而降低前列腺內雙氫睪酮的含量，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的目的。5α-還原酶有兩類同工酶：I型主要分布在前列腺以外的組織中（如皮膚和肝臟），II型在前列腺內起主要作用。5α-還原酶抑制劑可分為競爭性和非競爭性兩大類。非那雄胺為競爭性II型5α-還原酶特異性抑制劑，依立雄胺為非競爭性II型還原酶抑制劑，度他雄胺為競爭性雙重阻滯劑（抑制I型和II型）。

5α-還原酶抑制劑適用於前列腺較大和（或）血清前列腺特異性抗原（prostatic specific antigen，PSA）水平升高的中重度、進展風險高的BPH患者。其優勢在於長期服用能降低BPH患者發生急性尿瀦留和需要手術治療的風險、延緩疾病進展。5α-還原酶抑制劑起效時間相對較慢，需要持續使用6-12個月後方可獲得最大療效，停藥後症狀復發，維持療效需要長期服藥。5α-還原酶抑制劑常見的不良反應包括勃起功能障礙、射精異常、性慾低下，其他不良反應包括男性乳房女性化、乳腺痛和皮疹等。目前的研究顯示，非那雄胺和度他雄胺在臨床療效方面相似，度他雄胺導致的性功能相關不良反應和乳房疼痛發生率高於非那雄胺。

2. α腎上腺受體阻滯劑

α-腎上腺素能受體阻滯劑，通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸平滑肌表面的腎上腺素能受體（主要為α1-受體），鬆弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。目前使用的藥物為選擇性α1-受體阻滯劑，適用於有下尿路症狀的BPH患者。α1-受體包括α1A、α1B、α1D三種亞型，前列腺及尿道部分以α1A為主，阻滯α1A受體可改善排尿期症狀並提高尿流率；膀胱逼尿肌中以α1D為主，阻滯α1D受體可改善儲尿期症狀。

第一代為非選擇性的α受體阻滯劑，代表藥是酚苄明。主要特點為能增加尿流率，減少殘尿量，多數的患者服藥後症狀改善，但由於同時阻斷了血管平滑肌內的α2受體,不良反應多與外周及腦內α受體被阻斷有關，主要表現頭痛、頭暈、乏力、直立性低血壓等症狀,現已較少使用。

第二代為選擇性的α1受體阻滯劑，代表藥是多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪。選擇性的α1受體阻滯劑起效快,在治療後的很短時間內就可減輕症狀,能有效地鬆弛膀胱頸及前列腺的平滑肌而不影響逼尿肌的功能,可迅速解除BPH的梗阻症狀,對於需要迅速減輕症狀的良性前列腺增生症的患者是首選藥物,其次無論是否有膀胱出口的梗阻,套用α1受體阻滯劑都可減輕症狀。多沙唑嗪降低血壓的作用大於特拉唑嗪,疲乏無力、眩暈、頭痛、嗜睡、體位性低血壓等不良反應也稍高於特拉唑嗪。哌唑嗪因對心血管和中樞神經系統有較明顯的副作用,短效,臨床已很少套用。阿呋唑嗪也為短效製劑,病人服用不方便等因素,使用受到限制。

第三代為高選擇性α1受體阻滯劑，代表藥坦索羅辛、奈哌地爾。治療BPH時對機體其他部位的α受體影響較小,而且半衰期較長,不良反應與安慰劑相近,對血壓影響較小,其優點是劑量小而減輕症狀的效果好,機體的耐受性較好。

α1-受體阻滯劑優勢在於，治療後數小時至數日即可改善症狀，不影響前列腺體積和血清PSA水平。α1-受體亞型的選擇性和藥代動力學因素影響藥物的不良反應發生率。常見不良反應包括頭暈、頭痛、乏力、體位性低血壓等。體位性低血壓更容易發生在老年、合併心血管疾病或同事服用血管活性藥物的患者中。體位性低血壓可以通過小劑量開始、緩慢加量和避免突然改變體位等方法防治。服用α1-受體阻滯劑患者接受白內障手術時可能出現虹膜鬆弛綜合徵，因此建議術前停用。

3.M受體拮抗劑

M受體拮抗劑通過選擇性作用於膀胱，阻斷乙醯膽鹼與介導逼尿肌收縮的M受體結合，抑制逼尿肌不自主收縮，從而改善膀胱儲尿功能。人體已知有5中M受體亞型，其中M2和M3在逼尿肌表達。M受體拮抗劑分非選擇性和選擇性兩種。國內常用的為托特羅定（非選擇性M受體拮抗）、索利那新（選擇性M3受體拮抗）。

BPH患者以尿急、尿頻等儲尿期症狀為主時，M受體拮抗劑可以單獨使用，由於存在可能出現急性尿瀦留的風險，需要嚴密隨訪殘餘尿量的變化。

M受體拮抗劑的主要不良反應包括口乾、頭暈、便秘、排尿困難和視物模糊，多發生在用藥2周內和年齡>66歲的患者。對於急性尿瀦留高風險患者M受體拮抗劑應慎重套用；逼尿肌收縮無力時禁用。尿瀦留、胃瀦留、窄角性青光眼及對M受體拮抗劑過敏者禁用。

3.植物製劑以及中藥

3.1植物類製劑

主要指花粉類製劑與植物提取物，具有非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌鬆弛等作用。臨床廣泛套用的有前列康(普樂安)、舍尼通等。植物製劑適用於BPH的治療,但是植物製劑的作用機制複雜,難以判斷具體成分生物活性和療效的相關性。以循證醫學證據為基礎的大規模隨機對照的臨床研究對進一步推動植物製劑在BPH治療中的臨床套用有著積極的意義。

3.2中藥

BPH證型比較集中，腎陽衰微、腎虛血瘀、肺熱壅盛和中氣下陷為其主要證型。補陽藥、破血消症藥、補氣藥居前3位。補陽藥位居於首位，占12.19%，以淫羊藿、巴戟天為常用藥，破血消症藥使用頻次較高的依次為莪術、三棱、穿山甲。由此可以看出，陽虛、血瘀是BPH的主要病機，陽虛而陰寒內生，寒性收引凝滯導致血行不暢，形成血瘀，因此補陽和化瘀並重是治療此病的首選治法。補氣藥居於第2位，通常氣虛病機在前，氣虛日久而導致陽虛，推動血液循行無力導致瘀塊內阻，可致BPH的發生。桂枝茯苓膠囊,由桂枝、茯苓、白芍、牧丹皮、桃仁組成,前列腺增生屬中醫癃閉範疇,多由於肺脾腎三髒功能失調,膀胱和三焦氣化不利,導致尿液排出困難,甚或點滴不通為主要臨床表現。

二、良性前列腺增生用藥的不良反應

治療良性前列腺增生需同時套用α-受體阻滯劑(如鹽酸特拉唑嗪或甲磺酸多沙唑嗪控釋) 和 5α-還原酶抑制劑(非那雄胺)。本研究發現α-受體阻滯劑藥物不良反應發生率和首劑效應發生率較 5α-還原酶抑制劑高, 其中鹽酸特拉唑嗪不良反應發生率最高。5α-還原酶抑制劑藥物不良反應發生率較低。新型雙重5ARI 度他雄胺能顯著、長期抑制血液和前列腺中的DHT 的生成, 有效地用於治療良性前列腺增生, 並顯示了良好的安全性和耐受性。在不良反應上值得充分重視的是:陽痿、性慾下降、男性乳房發育和射精障礙等。若出現藥物不良反應，應及時調整用藥方案。