臨床診療道德

臨床診療道德是指醫務人員在診療過程中處理好各種關係的行為準則，是醫德原則、規範在臨床醫療實踐中的具體運用，同時，也是衡量醫務人員道德水平高低的重要尺度。

基本介紹

• 中文名：臨床診療道德
• 內涵：診斷道德和治療道德
• 意義：需要醫務工作者遵循高尚的診療道德
• 基本原則：以病人為中心的原則

臨床診療道德的內涵

它包括診斷道德和治療道德，而診斷道德又包括問診道德、體格檢查道德、輔助檢查道德等。治療道德又包括手術治療道德、藥物治療道德、心理治療道德等。也就是說，在每一具體的臨床診療工作中都有其特殊的道德要求。醫務人員要依照這些原則和要求，規範自己的診療行為，儘可能避免診療過程所帶來的不良影響，以利於病人的健康。

其實質就是要求醫務人員在臨床工作中，一切從病人的利益出發，以技術運用的合理性和道德的高尚性來維護病人的利益。

臨床診療道德的意義

臨床診療道德問題的提出，具有重要的理論和現實意義，這表現在以下幾個方面：

1．診療手段的“兩重性”需要醫務工作者遵循高尚的診療道德

作為醫務人員，其具體任務是診斷疾病、指明預後，設計和實施治療方案。臨床醫學的總任務和臨床醫生的具體任務、目的是一致的。臨床醫生所選擇、實施的診療手段，目的是為了恢復病人的健康，但有時這兩者也會出現相背離的情況。例如，臨床上為治療疾病而用藥，有時卻由此引起了藥源性疾病。藥理學的研究表明，藥物具有正負兩重性的作用，如套用鏈黴素來治療結核病，可能發生對第八對腦神經（位神經）的損傷；套用鎮痛藥物止痛卻可能帶來藥物成癮問題；現在，以表黴素為代表的抗生素類和合成化學藥物引起的變態反應，其發生頻率和疾病表現的嚴重性、多型性複雜性，已成為臨床醫學面臨的新課題。手術治療可以去除病灶，解除疾病的痛苦，但也同時給患者機體帶來不可避免的損傷和痛苦，如感染、創傷、機體內環境失衡、器官功能缺損及植物性神經疾病等。某些診斷技術也有明顯的兩重性，如X線檢查有診斷疾病的作用，但其射線又有損傷骨髓細胞、影響造血功能的負作用。其他超聲診斷技術也都有一定的負作用。這些負作用的產生，有的源於藥物或技術本身，有的源於醫務人員的診療不當。但無論什麼原因，都需要醫務人員去盡力避免，要充分考慮患者的切身利益，減少不應有的損傷。而要做到這一點，就需要醫務工作者具有高度的責任心和高尚的道德情操。

2．現代醫學模式的轉變為臨床工作提出了新的道德要求

20世紀40年代以來，隨著社會生產和科學技術的進步，人類的健康狀況發生了重大的變化，疾病譜和死亡譜的主要原因已由生物、化學等自然因素，轉向了社會、心理、環境等因素,“文明病”日益增多。為此，美國醫學家恩格爾於1977年提出了一種不同近代生物醫學模式的新模式，即生物心理社會醫學模式。這種醫學模式的轉變對醫德有著重要的影響，並提出了新的要求。

首先，它要求醫務人員在關注疾病的同時，更要重視病人。我國古代有“醫乃仁術”之說，即把醫學中的技術與仁愛的醫德精神統一起來，認為醫學是仁與術的統一體，“無德不醫”。但是在近代生物醫學模式下，患者被看作了機器，片面地強調技術對人們的健康和生命的決定作用，從而使醫務人員只關注疾病而往往冷漠病人，甚至出現愛病不愛人的現象。在臨床診治中，只關注病人的局部病灶而忽視了人的整體，只重視疾病的病理而忽視了病人的心理、社會因素，局部定位和特異性病因的思想是一原則的體現。現代醫學模式要求把人作為一個整體，作為社會性的人去對待，而不能只作為生物，更不能只作為機器。醫務人員不僅應關注疾病，而且要同情、關心病人，滿足其多層次的需求。既要發揮醫務人員的主導性，又要調動患者的主體性。不能無視患者的意見，而一意孤行，置患者的建議於不顧，把患者看作純粹消極的、無知的存在物。為此，醫務人員必須更新知識，並培養與人溝通、交際的能力等，同時應加強醫德修養，以一顆赤誠之心，去與患者進行心靈的溝通與交流。既要重視生理因素，也要重視心理、社會因素的作用。

其次，既要維護患者的利益，又要兼顧社會公益。醫學人道主義作為醫學倫理學的一個重要原則，有其廣泛的適用性，無論國內還是國外，也無論社會主義國家還是資本主義國家在醫學診療工作中都要講醫學人道主義。但是，傳統的醫學人道主義是以維持病人生命為最高準則的，生命神聖論是其最高信條。在這種生命神聖論中，其所講的“人”是單純的、抽象的個人，而沒有將其放在社會關係之中，醫生與病人之間所表現出來的只是一種線性關係，醫生只對他面前的病人負責。在現代生物醫學模式下，患者是被作為“社會的人”來對待的，是社會的一員，而不是一個純粹的單個的“人”。與此相適應，當代的醫學已經發展為一種龐大的社會事業，醫生的行為，在許多情況下，不只是對病人，而且往往對社會產生廣泛的影響。許多醫療行為從某一病人來說是需要的，但就其社會影響和社會責任來說，就未必是正確的。如在衛生資源有限的情況下，什麼樣的患者優先？滿足某個病人會不會危及廣大病人的利益？某些不可逆轉的瀕死病人是否應不惜代價去搶救？先天殘廢並存在嚴重缺陷的新生兒是否有存活的價值？等等。面對這些問題，醫務人員就需要掌握正確的處理原則，走出傳統醫學人道主義的誤區，在關注生命聖神的同時，還要重視生命的質量和價值。在臨床工作中，只有自覺地把生命神聖、生命質量和生命價值統一起來，才能作出正確的價值判斷。

3．高尚的診療道德是防範醫療糾紛的的重要方面

近年來，醫療糾紛呈不斷上升的趨勢。這一方面與患者法律意識的增強有關，另一方面也與醫務工作者的服務質量有關。高尚的醫德、良好的服務質量不僅是為患者提供最佳醫療服務的保證，也是儘可能減少醫療糾紛的有效措施。無數事實證明，醫德高尚的人，他們在運用醫療技術為病人服務的過程中，總是力爭最佳治療效果，力爭避免工作中的差錯和事故，力求消除或減少副作用，即使有時出現了某些問題也能夠得到患者的諒解。而醫德較差者，即使其動機和目的無誤也可能引起患者的懷疑或誤解，導致不應有的醫療糾紛。

4．高尚的診療道德是各項規章制度貫徹執行的基礎

良好的醫德，是廣大醫務人員嚴格遵守和貫徹執行各項規章制度的內在動力。所謂規章制度，無非就是對工作提出一些要求，規定應該如何做和不應該做的種種事項。各種工作的規章制度，往往同時就是以從事該項工作的人提出的要求，要求他們認真地完成所負擔的任務。例如，消毒隔離制度、無菌手術操作制度、敷料消毒制度、病曆書寫制度等，都莫不如此。這些制度的核心，就是以對病人高度負責為前提的。因此，如果沒有醫務人員的自覺性，如果醫務人員不了解執行這些制度的道德責任，僅靠幾個行政領導人，規章制度是很難執行的。醫務人員道德修養的不斷提高，和建立科學的規章制度是相輔相成的。同時，良好的醫德風尚，是創造性地執行規章制度的智慧源泉。任何一種制度，不管其多么科學和完善，都只能反映該領域帶普遍性、本質性的要求，絕不能將這一領域內的一切問題概括無遺，而規章制度又必須是相對穩定，不能朝令夕改。這就要求執行制度的人，經常注意新的情況，本著更好地為病人服務的精神，發揮創造性和主動性，靈活地使制度適應於某些具體、特殊的情況。事實上，在醫療工作中，從來都存在對待規章制度持兩種截然不同態度的人。一種是持消極、機械態度的人。他們那種表面上似乎遵守規章制度的做法，實際上常常正是他們不負責的表現。如某患者提出一些合理的、應予滿足的要求，他們常藉口醫院的規定而拒絕為病人服務。另一種是持積極態度的人。他們善於把嚴格執行制度和處理某些特殊個別的情況結合起來，從不把制度規定的要求當做為病人服務的極限。兩種對待規章制度的態度，正是醫德精神不同的反映。

臨床診療道德的基本原則

在臨床診療工作中，所應遵循的基本道德原則主要有：

（一）以病人為中心的原則

自古以來，無數蒼生大醫都明確地提出了“以病人為中心”的思想。如，孫思邈曰：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想；亦不得瞻前顧後，自慮吉凶，護惜身命。”在這裡，孫思邈從傳統的美德論（而不是義務論）出發，闡述了自己的思想。在他看來，為病人診治疾病不能有任何非分之想，要處處把病人當作自己的親戚朋友，不能以病人的財富、地位、美醜等來決定自己的服務態度，要一視同仁，不能考慮自己的得失。希波克拉底誓言中講到：“我願盡余之能力及判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，並檢束一切墮落及害人行為，……無論至於何處，遇男遇女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福。”胡佛蘭德醫德十二箴中指出：“醫生活著不是為了自己，而是為了別人，這是職業的性質所決定的。不要追求名譽和個人利益，而要用忘我的工作來救活別人，救死扶傷，治病救人，不應懷有別的個人目的。”

“以病人為中心”是國家衛生部對醫療衛生行業及廣大醫務人員提出的道德要求和技術要求，它體現了以人為本，以病人為本的服務宗旨，是對已往“以醫療為中心”理念的校正，避免了在醫療中出現見物不見人和見利忘義的偏頗。在臨床工作中，要從以病人為中心這一原則，來處理醫患關係、醫際關係、醫社關係等，凡不利於病人身心健康的，就應克服，凡有利於病人的就是應當的。

“ 以病人為中心” 必須體現在臨床診療的具體過程之中，而不能停留於口頭和思想。如：在詢問病史的過程中要語言親切，通俗易懂，使用治療性語言，避免刺激性語言等。由於病痛的折磨，病人不同程度地存在著恐懼心理，精神負擔較重，希望得到醫生的同情和安慰。因而往往對醫生的舉止言談十分敏感。語言親切溫和，能使病人感到親近、溫暖，消除對疾病的恐懼、焦慮，增加對醫生信任。對於不同的診治對象，要區別年齡、性別、職業和病情，採取靈活的語言技巧，做到通俗易懂，力爭創造比較輕鬆的對話環境。專業性強的術語使病人難以理解，驚嘆、惋惜、埋怨的語言可增加病人的心理負擔，生硬、粗魯、輕蔑的語言會引起病人的反感。在輔助檢查中要 從診治需要出發，不做無關檢查。輔助檢查要根據病人的診治需要、病人的耐受性等綜合考慮確定檢查項目。簡單檢查能夠解決的問題，就不要做複雜而危險的檢查。少數幾項檢查能說明問題，就不要做更多的檢查。因怕麻煩、圖省事，需要的檢查項目不做，是一種失職行為；出於“經濟效益”的需要而進行“大撒網”式的檢查，或為了滿足某種需要進行與疾病無關的檢查，都是不道德的。在手術治療的中要高度負責，一絲不苟。手術不同於一般的技術活動，稍有疏忽就會危及患者的生命，醫務人員要以嚴肅認真、一絲不苟和對病人生命負責的態度進行手術。這不僅是對主要手術者的醫德要求，也是對所有在場手術人員及輔助人員的醫德要求；在手術中，要反對單純的手術觀點，不能為了提高技術而片面追求手術次數，去爭手術、壟斷手術，只愛病不愛人的醫療作風是不道德的；當然，醫務人員也不能怕承擔風險而推卸手術，不能故意把某些必要的但存在一定風險的手術推給他人，或採取迴避的態度，要“知難而上”，勇擔風險，如外傷時內臟破裂，宮外孕大出血等，只要心跳或呼吸尚存，就應當毫不猶豫地作出決策，在搶救、維持生命體徵的同時，立刻手術；手術過程需要所有手術人員的共同配合，不能出於醫務人員之間的個人恩怨不予配合；手術必須嚴格按操作規程進行，切不可有任何疏忽大意。如，手術結束縫合創口前，要認真清查使用過的器械、敷料、檢查手術視野中縫合線是否有脫落、是否有滲血等。做到周到細緻，萬無一失。有不少手術在整個過程中都很順利，就是到了最後，由於粗心造成了不應發生的事故。如：病員，男性，48歲，因左胸腹被汽車擠壓傷住院。經診斷為脾破裂、腎挫傷。經剖腹探查證實後行脾切除及在腎區引流，手術順利，術後傷口癒合良好，住院16天后出院。病人出院後經常腹痛，半年後發生腸梗阻，經腹部透視確定為血管鉗遺留腹腔，即行手術取出，並行腸切除腸吻合術，術後兩個月出院。在檢驗工作中要要有急病人所急，尊重病人的人道主義精神。臨床檢驗往往走在診斷和治療的前面，因此報告必須及時，如匯報結果不及時勢必拖延診治時機，輕者使病人重複就診，重者影響病人搶救，外地病人還會增加不必要的經濟負擔。所以，要求檢驗科和病理人員要有急病人所急的同情心，及時、準確的提供診治依據，協同臨床醫務人員儘快明確診斷，不失時機的治療病人。特別是急診病人、結果非常異常的病人、手術台上做冰凍的病人以及臨床醫師急需得到結果的門診、住院病人，更要力爭以最快的速度出結果，並立刻將結果匯報。不能有檢驗人員是為醫生服務的思想，二者一樣都是為患者服務的，因此彼此之間應密切配合。在檢驗中，要愛惜患者的標本，不能把其看作單純的組織、細胞或血樣、尿樣，要把其患者聯繫起來，因為它關係著患者的生命安危，而且把二者聯繫起來，對於作出正確的檢查結果也是極有幫助的。

但是，以病人為中心，這是就醫療單位（或者說醫院）的服務對象而言的。從醫療衛生整體服務的對象來說，則不僅是為已病者服務，還更應為未病者即大多數民眾服務，做好預防保健工作。更不能把醫學的目的簡單地定位於為病人服務，其目的應為整個人類的生存與健康服務。

（二）最最佳化原則

1．最最佳化原則的內涵

最最佳化原則是從現代系統科學中借用過來的，其基本的思想是把所研究的對象和過程作為一個系統來對待，從系統論的觀點出來，為系統制訂最佳的目標，以取得最佳的效果。在臨床診療中是指診療方案要以最小的代價獲得最大效益的決策原則，也叫最佳方案原則。如治療方案最佳，不只是對一項指征的考慮，而是對醫療效果的全面綜合考察。我國在骨折固定問題上依照中醫學中“因形制器”的理論，結合現代醫學肢體運動學原理，採用小夾板局部外固定的方法，從而將骨折的整復、固定和功能鍛鍊三個步驟密切地結合在一起，基本上消除了關節僵硬、肌肉萎縮、骨質疏鬆、骨折癒合遲緩或不癒合等合併症的發生。再如，對於一個患有多種疾病的患者，在用藥中如果僅從某一疾病出發用藥，可能會出現藥物之間的不協調，甚至發生衝突，治了這種病卻使另一種惡化了，從而就會影響整體治療效果。但如果從最最佳化原則出發，首先要綜合考慮所患的各種疾病，確定一個總的治療方案，以最佳治療效果。當然，其中可能需要忽略某些次要的方面，只要這些方面不影響總的療效就是可行的。

但是，在臨床過程中，為了達到醫療目的，醫務人員不僅要有正確的目的，還必須選擇最合適的手段，而後者目前最需要強調的。因為大多數醫療人員都能夠從正確的、明確的目標出發，把治病救人作為自己的目的，但在手段的選擇上往往會有偏差，其原因就在於缺乏正確的倫理判斷。不能認為，只要能達到治療目的就行，還要看所達到目的的手段，只有在確保目的（治病救人）和目標（達到什麼樣的療效）正確且診治手段正當的前提下，才能真正地貫徹最最佳化原則。因此，最最佳化原則有兩方面的要求：一方面是技術性的，運用正確的醫學科學知識為患者制訂一個最佳的診治目標，確保醫學判斷正確；另一方面是倫理性的，即要在正確的價值觀念的指導下選擇合適的診治手段。

2．最最佳化原則的內容

（1）療效最佳。所謂療效最佳是指診療效果從當時科學發展的水平來說是最佳的，或在當時當地是最佳的。其中包括診斷方法最佳、治療方案最佳、選用藥物最佳、手術方案最佳等。這裡所說的最佳，是有條件的。恩格斯曾經說過：“一切事情都是有條件的，只有有條件本身才是無條件的”。條件性是一切事件存在和發生的前提，我們說療效最佳是針對當時的醫學科技發展水平和當時的醫療條件及醫務人員的醫療水平而言的。只要是針對當時的條件而言是最佳的，就是合理的。當然，合理的不一定都是正確的。但只要是合理的，且目的是正確的，醫務人員就有理由為自己作出正確的辯護。正因如此，醫療技術事故的責任人才有理由免除處罰。但是，從理論上來說，達到了當時當地條件下的最佳效果，是否就一定能夠免受倫理的譴責呢？我認為，這要看具體情況而言，如果其所謂的最佳效果與在另一條件下的最佳效果懸殊太大，比如本來在診療技術水平較高醫生那裡可以治好的疾病，卻被一個庸醫治殘了，儘管這對該庸醫而言可能已盡心盡力並自認為是最佳療效了，但他不能因此而免受道德的譴責，從道德上來說他至少應進一步提高自己的診療水平，避免“庸醫殺人不用刀”現象的發生。

在臨床中，診療的及時性是取得最佳療效的關鍵。所謂及時性是指在疾病發展變化的動態過程中，恰當地把握時機，適時給予患者藥物、手術等手段的治療，以使療效達到最佳程度。疾病的發展，是一個不斷轉化的動態過程，在治療中能否適時地把握時機，常常是成敗的關鍵。對於急危重症患者來說，時間就是生命，能否搶救及時至關重要。對於某些疾患，雖然不像急危重症那樣急迫，但治療措施，也有嚴格的時間要求。如在治療瘧疾時，各種抗瘧藥的選擇和使用時間，要符合瘧原蟲各期發育階段的情況，否則就不能很好地發揮藥物的治療作用。一般說來，病變在早期治療常事半功倍。所以早期診斷、早期防治，是及時性的重要原則，迅速處理病人是及時性的主要要求。但及時性不等於一味求快，如需要進一步明確診斷，或應做必要的準備，或者情況與病程發展的特殊要求，在採用一定治療措施時，還需待機而行，欲速則不達。否則也會出現嚴重不良反應，甚至危及生命。

（2）安全無害。安全無害也是相對而言的，在醫療過程中絕對安全無害的醫療手段可以說是沒有的。前面我們已經講過，醫療技術和藥物本身具有兩重性，利弊兼有。其弊既有醫務人員使用不當的原因，也有其本身的原因。這裡需要考慮的是醫療手段本身的安全性問題，在醫療過程中應儘可能地避免醫療手段本身的副作用或使之減少到最小程度。例如，切除女性附屬檔案腫瘤時，不但腫瘤要切乾淨，還要儘可能保存一側卵巢；如果有幾種醫療手段效果相當，就應該選擇最安全、最小傷害的診療方法，對必須使用但又有一定傷害或危險的治療方法，應盡力使傷害減少到最低限度，並保證病人生命安全。如，對一個術後需要消炎的青黴素過敏患者，為安全起見，就不能選用青黴素，需用先鋒毒素或其它消炎藥。對於一個食管癌患者，手術時若能在頸部進行食管吻合，最好選擇頸部，這可避免胸部吻合時出現吻合瘺所造成的不良影響。但是，強調安全性不等於消極、保守地等待，遲疑坐困，貽誤時機，同樣會給患者帶來不良後果。因此，對安全性必須辨證地分析。

（3）痛苦最小。在保證治療效果的前提下，採用的診療措施應儘可能注意減輕病人的痛苦，包括疼痛、血液損耗、精力消耗等。如，截肢等大型手術，要充分權衡利弊，替患者考慮勞動、就業、生活等遠期後果，儘量減少其痛苦，真正做到治其病救其人。不能抱著只要能將腫瘤切除保全性命就行的思想，否則，即使救了他的命也不能救其人。對於有些不宜普遍使用的特殊檢查，只能在必要的、有針對性並有保護措施的情況下才能使用。

（4）耗費最少。在保證診療效果的前提下，醫務人員在選擇診斷手段和選用藥物時，都應當考慮患者的經濟負擔和社會醫藥資源的消耗。能用常規檢查進行的，不要用特殊檢查（一般費用較高且有損害），特別是採用那些效果突出而代價昂貴的醫學新技術，在作出選擇時，更需要從多方面權衡，儘量避免醫療上的過高開支。否則，對個人和社會都會帶來不利。胡佛蘭德醫德十二箴中寫到：“應儘可能地減少病人的醫療費用。當你挽救他生命的同時，而又拿走了他維持生活的費用，那還有何意？”這些都是古人留下的至理名言。

（三）知情同意原則

1．知情同意原則的內涵及倫理意義

（1）內涵 知情同意原則是臨床上處理醫患關係的基本倫理準則之一,也稱為知情承諾原則。它是指在臨床過程中，醫務人員在為病人作出診斷和治療方案後，必須向病人提供包括診斷結論、治療決策、病情預後以及診治費用等方面的真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質、作用、依據、損傷、風險以及不可預測的意外等情況，使病人或其家屬經過深思熟慮自主地作出選擇，並以相應的方式表達其接受或者拒絕此種診療方案的意願和承諾。在得到患方明確承諾後，才可最終確定和實施擬定的診治方案。在知情同意原則中，知情原則與同意原則是密切相關、不可割裂的統一體：知情原則是前提和條件，同意原則是結論和目的。

（2）意義 知情同意原則的倫理學意義有：①它是尊重病人自主權的集中體現。知情同意權是病人自主權的高不可主要內容。因為疾病診治各個環節都直接關係著病人身心健康乃至生命，所以他有權獲悉與自己疾病診治相關的一切信息，並根據自己的利益和判斷自主作出選擇。醫方必須尊重和維護病人的知情同意權，凡是不經病人知情同意，或者以欺騙、暗示、誘惑、強迫等手段得到病人承諾而實施的診治，都是損害病人知情同意權的，都是不道德的甚至是違法的行為。《執業醫師法》第三章第26條規定：“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情……工程師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批准並徵得患者相本人或者其家屬同意。”第四章第37條第八款明確規定：“未經患者或者其家屬同意，對患者進行實驗性治療的”要負法律責任。②它是建立現代契約---合作型醫患關係的必要條件。同以單方面醫生義務論和美德論為紐帶而構成的傳統醫患關係不同，現代醫患關係是建立在信託基礎上的,以雙方權利—義務關係為紐帶構成的契約—合作型的關係。知情同意原則為解決醫患雙方複雜的權利義務關係提供了保證，有利於雙方進行真誠的交流，有利於建立平等合作的醫患關係。③有利於避免和減少醫療糾紛。醫務人員在未經病人同意的情況下所採用的醫療措施，即使對病人有益或者雖無益但也不存在主觀過失時也可能引起不應有的醫療糾紛，這種醫療糾紛雖然理在醫療單位，但也會對其產生不良的影響，故現在社會上流行這樣一句話：要想富，告大夫。對於有這種心態的患者更可怕。若是有傷害性的診療手段，造成病人身心傷殘，醫務人員不僅要負道德責任，造成不良後果的，還要負法律責任。所以，在臨床工作中遵循知情同意原則，可有利於避免和減少不應有的醫療糾紛。

2．貫徹知情同意原則應注意的幾個問題

（1）要注意做到使病人或其家屬完全知情。所謂完全知情是指向病人提供他作出承諾必需的所有醫學信息，即通過向患者或其家屬完整充分的說明和介紹，並對病人或其家屬詢問的有關問題作出必要的回答和解釋，使病人全面了解診治決策的利與弊，為合理選擇奠定真實可靠的基礎。使病人知情的方式一般是口頭的，必要時則輔以書面文字方式進行。

（2）要注意確保病人或其家屬的同意必須是有效的。 有效同意注指病人在完全知情後，自主、自願、理性地所作出的負責任的承諾。這種承諾需要滿足的條件是：病人具備自由選擇的權力（病人有權隨時收回、終止和要求改變其承諾）、表達承諾的合法權力（符合法定的責任年齡和責任能力）、作出正確判斷的充分的理解能力（由於在我國醫學知識尚普及，這一點難以完全做到）、作出理性選擇的必要的知識水平。有效同意還應遵循特定程式、簽定書面協定並保存備查。

（3）關於代理人知情同意權的問題。18歲以下的未成年人及某些意識障礙（如智殘患者、精神病患者、休克病人等）的病人，因本人不宜、不能行使知情同意權，可由其家屬、監護人、病人單位領導或同事以及醫院負責人或上級醫師代行。在我國，知情同意權代理人的先後順序應為：配偶――子女――家庭其他成員――病人委託的其他人員。若為未成年人，其代理人為其父母。當然，代理人本身必須有行為能力，且與病人利益一致，無衝突。

（四）保密守信原則

醫生的職業特點決定了可以了解患者的一些隱私和有關健康情況，這種知曉是醫生的一種權利，但任何人都有權利維護自己的隱私不受到侵害，患者對於自己生理的、心理的及其他的隱私，有權要求醫務人員為之保密。醫務人員利用職業優勢隨意泄露患者隱私，是不道德或違法侵權行為。希波克拉底誓言中說：“凡我所見所聞，無論有無業務關係，我認為應守秘密者，我願保守秘密。”我國《醫務人員醫德規範及實施辦法》規定：醫務人員應具有“為病人保守醫密，實行保護性醫療，不泄露病人隱私與秘密”的醫德規範。

案例：李某是一個小有名氣的個體性病醫生，曾收到不少患者來信。為進一步招攬顧客，他挑選了一些來信張貼在辦公室。其中有一封是少女任某所寫，任某在信中詳細敘述了自己的難言之隱 ，並寫明了自己的姓名、地址、電話號碼、郵編，最後要求：“請為我保密。”該信張貼後，內容很快傳到任某住地。任某不但經常受到他人取笑，一些不法分子甚至按圖索驥，上門、寫信或打電話對好進行騷擾，從而使她身心健康受到很大傷害。

分析：在本案例中，李某將任某的信張貼在辦公室實際上是一種宣揚他人隱私的行為。性病基於其特殊性可以看作是“個人隱私”，而且本案中任某在信的末尾要求李某為其保密，顯然，任某並不想把自己患有性病的事公開。因此，李某的行為應受到輿論上的譴責。至於李某的行為是否有侵害患者名譽權且應承擔法律責任的問題大家可以探討。

保密原則包括三方面的含義：其一，為病人保密。如我們上面所說例子，對病人的個人隱私如，生理缺陷、個人家庭的不幸等；其二，向病人保密。即對一些患有預後不良的疾病的病人（如某些癌症病人），採取隱瞞其病情的做法。否則，會給病人造成惡性刺激而促使其病情惡化，或者喪失治療信心，造成不可挽回的損失。但醫療人員對病人保密的同時最好應把具體情況及時告訴其病人及其領導。當然，具體情況要根據病人的心理素質等因素而定；其三，為醫院或同事保密。對醫院內及醫院與醫院之間，醫務人員在醫療過程中的失誤及醫療差錯等情況要保守秘密，還要公布於病人之中。如醫療上有損害患者的事故，應向有關部門反映，不得任意宣傳。這並不是對病人的不真誠和不信任，而是對病人負責的舉措。否則，不僅會影響病人與醫務人員的關係，不利於治療，也會給醫療單位造成不好的影響。

臨床診療中的特殊決策及倫理

（一）手術治療中的特殊決策及倫理

手術治療除了應遵循一般的技術要求和倫理原則外，在臨床工作中還會常常遇到一些特殊的情況，對此，就要按照特殊的倫理要求，進行特殊決策和處理。如在大多數情況下，醫務人員講明手術的有關情況後，病人都能做到知情同意，並積極配合手術。但在某些特殊情況下，如企圖自殺的病人，患有絕症對手術不抱希望的病人等，卻有可能不聽醫務人員的解釋，拒絕手術。那么，在這些情況下，醫務人員怎樣做才符合醫學道德呢？一般說來，醫務人員應該尊重病人的自主權，也就是病人有詢問了解病情，接受、拒絕或選擇治療方案的權利，這也是對醫務人員醫德的基本要求。但如果這種拒絕可能危及病人自身的健康甚至生命時，醫務人員應當根據具體情況，耐心地給予解釋，並採取積極措施加以處理。

1．當病人沒有自主選擇能力時，醫務人員可以不考慮他的拒絕，通過徵得監護人（家屬）的同意而進行手術。所以，當病人拒絕手術時，醫務人員首先要對他的自主選擇能力進行判斷，而這種判斷是病人的拒絕是否有效和醫務人員應採取何種對策的重要依據。在一般情況下，自主選擇能力喪失有兩種情況：一是發育期自主選擇能力的缺失，這主要是從年齡角度考慮的。參照我國的《民法通則》，可以認為：10周歲以下的病人尚不具備選擇能力。所以，應由其父母或監護人來知情同意，作出選擇；對於16－18周歲之間，但已參加工作，並有勞動收入的病人或18周歲以上的病人，應認可其自主選擇權，也就是說由他們自行決定是否同意手術；對於10－18周歲之間，完全依靠父母生活的，則應視具體情況而定，一般應徵求本人意見，但最好由其父母或監護人來決定是否同意手術。另一種是病理性的自主選擇能力喪失，如昏迷病人、精神疾病患者等，此時，應將選擇權轉移給其家屬、單位或監護人，由他們在聽取醫務人員介紹後作出選擇。這樣既保護了病人的健康利益，也維護了病人的權利，因此是合乎醫學道德的。同時，這也是減少醫療糾紛、提高醫務人員?>自我保護能力的重要方法。當然，我們要求這樣做的目的並不是純粹為了保護醫務人員的自身利益，而是出於對患者權利的尊重和生命健康的考慮。

2．對於具有自主選擇能力的病人，如果拒絕手術治療，則應視具體情況而定。對於非急診手術，則應先搞清病人拒絕的理由，然後針對原因，做更細的工作，包括勸說、解釋，陳述利害，如果仍然無效，則應尊重病人的選擇，放棄或暫時放棄手術，代之以病人可接受的其他治療方案，同時做好詳細的記錄，並讓病人簽字；對急診病人，當手術是搶救病人的唯一方案時，則可以不考慮病人的拒絕，在徵得其家屬或單位同意後，立即進行手術，這樣做雖然違背了當事人的意願，但是符合救死扶傷的醫學人道主義精神，是符合醫學道德的。總之，在醫療實踐中，醫療行為是否符合醫學道德的關鍵是看這種行為的出發點、過程和後果是否有利於搶救病人的生命，是否有利於病人恢復健康。當然，在這一過程中，是否尊重病人的人格和權力也是十分重要的，如果能使搶救生命、恢復健康與尊重人格、尊重權利達到高度統一則是最好的，也是醫務人員應追求的醫學目的和道德層次。但如果在某些特殊情況下，兩者發生矛盾時，則搶救生命、恢復健康應當是第一位的，這樣做，也是符合醫學人道主義的。

（二）患者生命末期治療的決策及倫理

1．撤銷與拒絕生命維持療法的倫理問題

生命維持療法是指用於延長生命而不能使根本的醫學狀況逆轉的任何一種治療方法。包括（但不局限於此）機械通氣、腎透、化療、抗生素及人工營養和水化等。在這方面，倫理學的問題是：在什麼情況下可以撤銷或接受患者拒絕生命維持療法的要求？

一般地就，對於那些不可逆轉的晚期癌症患者和多種臟器衰竭治癒無望的患者，在若干前提限制下，是可以撤銷或接受患者拒絕生命維持療法的。其理由是：①有利於減少患者的痛苦；②有利於減少家屬及社會的負擔；③有利於節約衛生資源。

目前，我國和世界許多國家的醫務界、社會公眾多數對此持肯定態度。美國的一個委員會認為：拒絕或撤銷生命支持的決定對於下列情況的末期疾病最後階段是正當的：①當患者（成人或小兒）持續保持無意識狀態時；②當對患者繼續治療的經濟負擔超過任何好處時；③當公認的科學數據提示成功復甦的機會相當遙遠時。

但是，撤銷或接受拒絕生命維持療法在我國實踐中還難於普遍實行。其影響因素主要有：①人們對待死亡的態度並不都是正確的。好死不如賴活的觀念還有廣泛的影響，特別是某些家屬唯恐別人說不孝的心理障礙。②公費醫療患者對經費支持不承擔責任，以致一些人無節制地使用生命維持療法。因此，當我們在撤除呼吸機、停止搶救時還須慎重，以免造成不應當產生的醫療糾紛。其最重要的辦法就是向病人家屬講清實際情況及後果，讓病人及家屬作出選擇。因此，在拒絕或撤銷生命支持的決定時，還應加上一條：家屬及病人同意或提出了撤銷支持治療的要求。當然，對病人及家屬提出此要求者，也不能有求必應，也必須本著上述原則辦理。

撤銷生命維持療法後，並不等於醫護人員可以撒手不管。相反，還應從各方面盡心盡力，並從生物學治療轉到心理治療，做好生活照顧、控制疼痛、心理治療和死亡教育等臨終關懷各方面的工作。

2．無效治療中的倫理問題

在復甦（包括心肺復甦、腦復甦、呼吸復甦等）、急救的臨終處置中，常遇到無效治療的問題。如何對待無效治療？醫生可否放棄無效治療？可否拒絕病人要求的無效治療？

醫生無責任提供無效治療，有理由拒絕無效治療的要求，這似乎是醫生的職責決定的，無須討論。但對一個垂危的病人來說，對一個求生欲望非常強烈的人來說，常使醫生左右為難。提供，有悖於醫生的責任，白白浪費資源與時間；不提供，又傷害病人及家屬的情感。怎么辦？正確的態度應當是：

首先，嚴格掌握無效治療的標準（範圍）：①適當的基礎生命支持（確保重要臟器如心臟、大腦等最基本的血液和氧的供應）和晚期生命支持（維持重要臟器的功能，如腦復甦等）均已償試過，但均未恢復循環和呼吸；②預期基礎生命和晚期生命支持沒有任何生理好處，儘管採取最大限度的治療，患者的生命仍在惡化，如心臟驟（ZOU）停，醫生儘管對心源性休克（由心臟本身的疾病所致疾病）進行最佳治療，但心肺仍不能復甦；③文獻資料未提供該類患者生存的報導。在這些嚴格條件限制下，停止或拒絕無效治療是正確的。

其次，對“無效”要作具體分析。除部分病人確實存在全部無效外，但也有某些病例在主要方面無效，但在其他方面卻有某些效果。如某些處於深昏迷的病人，經努力，雖未恢復腦功能，但可恢復循環、呼吸功能，並長期存活，有些病例CPR（心肺復甦）之後生存率並不等於零。對此，醫師應向病人及家屬說明，並共同商討作出決定，而不宜單方面作出因無效而拒絕治療的決定。

第三，對確實無效而家屬堅持要求治療，則應耐心說明情況，並向病人單位、院方徵求意見，共同作出決定，或共同說服病人家屬。