臨床診斷策略是一種注重醫生觀察力的思維方法。
基本介紹
- 中文名：臨床診斷策略
- 類型：診斷策略
- 原則：實事求是的原則
- 診斷舉例：風濕性心臟瓣膜病
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相關信息
沒有什麼可以替代觀察、觸摸病人以及和病人面對面的交談。——Dr。B。J。Wood
基本原則
學習科學的臨床思維方法，就是掌握一把開啟診斷和治療大門的鑰匙。在疾病的診斷過程中，必須牢記以下幾項臨床思維的基本原則：
1、實事求是的原則
在疾病的過程中，偏離一般規律的個體化表現經常存在，醫生在臨床診斷時必須盡力掌握第一手資料，尊重事實、認真觀察、深入分析、全面綜合、實事求是地對待客觀臨床資料。不能根據自己的知識範圍和局部的經驗任意取捨，牽強附會地納入自己理解的框架之中，此亦即避免主觀性和片面性。
2、“一元論”原則
即單一病理學原則，就是儘量用一個疾病去解釋多種臨床表現的原則。在臨床實際中，同時存在多種關聯性不大的疾病之幾率是很少的。醫生面對紛繁複雜的臨床表現時，應儘量用一個病去概括或解釋疾病的多種表現。例如一位患者出現長期發熱，皮膚、關節、心、肝、腎各方面都有病態表現時，就不應並列風濕、結核、肝炎、腎臟疾患等許多疾病的診斷，在這種情況下，系統性紅斑狼倉一個診斷很可能是正確的選擇。當經證實確有幾種疾病同時存在時，也應實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強以“一元論”解釋。
3、用發病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則
疾病的發病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。當幾種診斷可能性同時存在的情況下，要首先考慮常見病、多發病的診斷，其次再考慮罕見病的診斷，這種選擇原則符合機率分布的基本原理，可以減少誤診的機會。
4、首先考慮器質性疾病的原則
首先考慮器質性疾病的診斷，然後考慮功能性疾病，以免延誤了器質性疾病的治療，錯失時機，給患者帶來不可彌補的損失。例如一位表現為腹痛的結腸癌患者，早期診斷可手術根治，而如當作功能性腸病治療，則錯失良機。當然，還應注意器質性疾病可能與功能性疾病並存，此時亦應重點考慮器質性疾病的診斷。
5、首先考慮可治的疾病的原則
以利早期及時地予以恰當的處理。例如一位咯血患者，胸片發現的右上肺陰影診斷不清時，應首先考慮肺結核的診斷，因為及時處理，常可事半功倍。當然，對不可治的或預後不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度的減少診斷過程中的周折，減輕患者的負擔和痛苦。
6、簡化思維程式的原則
疾病現象被醫生感知之後，在頭腦中形成各種聯繫或“網路”。這時，醫生參照疾病的多種表現逐一對照、逐一排除，抓住關鍵和特徵，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個最小的範圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程式的診斷思維方式，有利於抓住主要矛盾，予以及時處理。這是有學識、有經驗的醫生通用的診斷思維原則。而且，知識、閱歷越豐富，使用的越熟練、快捷。這也常常是醫學生在臨床學習中仰慕、追求的目標。在急診重症病例，只有按此原則迅速建立診斷的假設，才能及時決定進一步診療的方向。此時，這一原則顯得特別重要。
誤診原因
臨床診斷的確立要經過多次反覆的實踐才能達到，在實踐的結果可能會發現原先的診斷有誤差，需要糾正；有漏診，需要補充。臨床上常見誤診、漏診的原因如下：
1、病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進程和動態，以及個體的特徵，因而難以作為診斷的依據。亦可能由於資料失實，分析取捨不當，可致誤診、漏診。
2、觀察不細緻或檢驗結果誤差。臨床觀察和檢查中遺漏關鍵徵象，不加分析地依賴檢驗結果或對檢驗結果解釋錯誤，都可能得出錯誤的結論，也是誤診的重要因素。
3、先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面的收集和分析資料。某些個案的經驗或錯誤的印象占據了思維的主導地位，致使判斷偏離了疾病的本質。
4、醫學知識不足，缺乏臨床經驗。對一些病因複雜、臨床罕見疾病的知識匱乏，經驗不足，又未能及時有效的學習各種知識，是構成誤診的另一常見原因。
診斷內容
臨床上因疾病的難易程度和直觀與否達到確證的方法各有不同，有的僅根據臨床資料，有的則根據X線、細菌學或病理檢查等。臨床診斷的方法有以下幾種。
1、直接診斷
病情簡單、直觀，根據病史及體徵，無需化驗和特殊檢查即能作出診斷。如蕁麻疹、外傷性血腫、急性扁桃體炎、急性胃腸炎等。
2、排除診斷
臨床症狀、體徵不具特異性，有多種疾病可能性，經深入檢查，稍加分析，容易發現不符之點，予以排除，留下1~2個可能的診斷進一步證實。
3、鑑別診斷
主要症狀、體徵有多種可能性，一時難以區分，無法確定診斷，需不斷蒐集多種資料予以鑑別。若新的資料不支持原有的診斷，應將原有的可能性剔除，或提出新的診斷。如此步步為營，在不斷蒐集和使用新舊材料，不斷的比較和衡量中分清主要與次要、相容與相反，把最可能的診斷從多種相似的病情中辨別出來。由於疾病表現多種多樣，即使有的症狀不全符合，只要抓住了為重點，根據主要的資料提出診斷，仍可確定最可能的診斷，必要時用實驗性治療予以證實。
綜合的臨床診斷是醫生制定治療方案的重要依據，必須是概括、全面和重點突出。包括的內容有：
1、病因診斷
根據臨床的典型表現，明確提出致病原因和本質。如風濕性心瓣膜病、結核性腦膜炎、血友病等。病因診斷對疾病的發展、轉歸、治療和預防都有指導意義，因而是最重要的，也是最理想的臨床診斷內容。
2、病理解剖診斷
對病變部位、性質、細微結構變化的判斷。如二尖瓣狹窄、肝硬化、腎小球腎炎、骨髓異常增生綜合症等，其中部分自然需要組織學檢查，但部分也可由臨床表現聯繫病理學知識而提出。
3、病理生理診斷
病理生理診斷指疾病引起的機體功能變化，如心功能不全、肝腎功能障礙等，它不僅是機體和臟器功能判斷所必需的，而且也可由此作出預後判斷和勞動力鑑定。
4、疾病的分型與分期
不少疾病有不同的分型與分期，其治療及預後意義各不相同，診斷中亦應予以明確。如大葉性肺炎可有逍遙型、休克型；傳染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多種類型；肝硬化有肝功能代償期與失代償期之分。對疾病進行分型、分期可以充分發揮其對治療抉擇的指導作用。
5、併發症的診斷
併發症的診斷是指原發疾病的發展，導致機體、臟器的進一步損害，雖然與主要疾病性質不同，但在發病機制上有密切關係。如慢性肺部疾病並發肺性腦病、風濕性心瓣膜病並發亞急性感染性心內膜炎。
6、伴發疾病診斷
伴發疾病診斷是指同時存在的、與主要診斷的疾病不相關的疾病，其對機體和主要疾病可能發生影響，如齲齒、腸蛔蟲症等。
有些疾病一時難以明確診斷，臨床上場以其突出症狀或體徵為主題的“待診”方式來處理，如發熱待診、腹瀉待診、黃疸待診、血尿待診……等。對此、應儘可能根據收集資料的分析綜合，提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，反映診斷的傾向性。如發熱待診：①傷寒；②惡性組織細胞增多症待排除。黃疸待診：①藥物性肝內膽汁淤積性黃疸；②毛細膽管型肝炎待排除。以便合理安排進一步檢查和治療，儘可能在規定時間內明確診斷。如果沒有提出診斷的傾向性，僅僅一個症狀的待診等於未作診斷。對於列出的臨床綜合診斷應按重要性排列，傳統上安排在病歷記錄末頁的右下角。診斷之後要有醫生簽名，以示負責。
臨床綜合診斷內容和格式 要求正規、完整、主次分明，舉例如下：
診斷舉例 一：1、風濕性心臟瓣膜病
二尖瓣狹窄和關閉不全
心房顫動
心功能Ⅱ級
2、慢性扁桃體炎
3、腸蛔蟲症
診斷舉例 二：1、慢性支氣管炎發作期
2、慢性阻塞性肺氣腫
3、慢性肺源性心臟病
室性期前收縮
心功能Ⅱ級
4、肺性腦病
5、齲齒
（完）
