臀溝展平和下垂

基本介紹

• 患病部位：四肢
• 相關疾病：骨折 骨髓炎 髖關節結核 膿腫 長骨骨幹結核 流注 水腫
• 所屬科室：外科 普外科
• 相關症狀：盜汗 放射性疼痛 鈣化 高熱 骨質破壞 骨質疏鬆 關節腫脹 寒戰 囊腫 膿腫 軟組織腫脹 死骨 臀溝展平和下垂 消瘦 硬化

原因

臀溝展平和下垂的原因：

本病主要是由於結核桿菌感染引起，其病理變化主要表現為以下特徵：

①單純滑膜結核：病變僅限於滑膜，表現為充血、水腫、滲出以及纖維組織增生等。

②單純骨結核：病變限於骨內，可發生在股骨頭骨骺內，亦可發生在股骨近端乾骺端之邊緣。

③全關節結核：由單純性結核發展而來，其特徵是關節軟骨遭到破壞。若只有部分軟骨游離壞死，即為早期全關節結核;如全部關節軟骨壞死脫落，則為晚期全關節結核，此時多有嚴重骨質破壞、病理性脫位等。

(一)發病原因

1.傳染途徑80%～90%結核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的細菌特別多。因此不隨地吐痰仍是防止散布結核菌的重要措施。病人咳嗽或打噴嚏時，可污染空氣，亦能造成呼吸道感染。

胃腸道感染較少見。飲食物經低溫(65～72℃)滅菌法(pasteurization)處理，可防止胃腸道感染。

結核菌不能通過健康皮膚，當有破裂方可招致感染。骨與關節直接感染結核菌而發病者極為少見，宮內感染結核病(先天性結核病)亦極罕見。

2.影響發病的局部因素從骨關節結核的好發部位來看，其發病除和致病菌感染及機體反應有關外，下述局部因素的影響也很重要。

(1)慢性勞損因素：大量臨床事實證明，外傷性骨折、脫位或扭傷均不在局部散髮結核病，而慢性勞損或累積性損傷對結核病變的形成有一定關係。

(2)肌纖維因素：血源性肌纖維結核非常罕見，即使在粟粒性或播散性結核病例中也很難見到。臨床上從骨結核來說，有豐富肌肉附著的長骨幹、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是沒有或少有肌肉附著的椎體、跟骨、手足短管狀骨和長骨骨端都較易形成病灶。這說明肌纖維不但自己對結核菌有抵抗力，而且對所附著的骨質也有一定的保護作用。

(3)終末血管因素：在長骨骨幹中除有較大的滋養動脈外，還有無數細小的血管穿過骨外膜進入骨皮質，與滋養動脈的小分枝吻合，故骨皮質的血管側支循環較為豐富。滋養動脈口徑較大，血流速度較快，菌栓不易在其中停留。即使有少數菌栓停留在骨皮質中，不致引起栓塞，菌栓也易被消滅，不致發病。反之，骨端是由口徑細小，吻合枝很少的終末動脈供應，又因其血流速度減慢，菌栓容易停留在此處引起缺血、栓塞進而形成病灶。

長骨骨幹結核之所以可見，還有網織內皮學說和免疫學說等。

3.骨關節病灶的形成結核性原發病灶一般在幼年時期形成。被吸入或吞入的結核菌侵入組織後，在有利條件下開始繁殖，在局部引起滲出性炎症。這時一部分結核菌通過淋巴管進入附近淋巴結，再通過淋巴結進入血運。進入血運的細菌形成極多的細菌栓子，這些栓子隨血流分布到全身各組織中。其中大部分被消滅，只是少數在有利條件下繁殖形成一些微小的病灶。在機體反應的作用下這些小病灶多數被消滅而修復。少數小病灶的結核菌雖未完全被消滅，但病灶是在被纖維組織包圍著的，所以病變是靜止狀態。以後隨著年齡的增長，機體免疫力的降低或其他不利因素的發生，這種潛伏著的、靜止狀態的速發病灶可以在原發病灶發生後的數月、數年或數十年內重新活躍起來。潛伏著的結核菌迅速繁殖，包圍著的纖維組織被突破，從而炎症擴大或侵入新的區域，形成一個有局部症狀，有全身反應，可以被查出的病灶來。這就是形成了骨關節結核的原發病灶。

髖關節的結核病變與其他骨關節結核一樣，通常是從關節附近的原發性骨病灶開始。此病灶即是經血流播散而發生在骨關節端松質骨或骨膜的特殊病灶。這一病灶就是關節感染和發生各種類型病變的原因。由此可見，最初的關節結核是單純的骨結核或單純的滑膜結核。原發性單純骨結核約占所有髖關節結核90%以上，這種類型也是發生具有特殊發病經過的髖關節結核病的主要原因。原發性骨病灶的形成與否，形成時間的早期，病灶的多少和範圍的大小，以及形成的部分均與結核菌的數量、毒力，機體的體質和免疫力、局部的解剖和生理特點有密切關係。

(二)發病機制

髖關節結核中，單純滑膜結核和單純骨結核都較少，病人就診時，大多都表現為全關節結核。發病部位以髖臼最好發，股骨頸次之，股骨頭最少。

單純滑膜結核很少有膿腫，更少有竇道形成。單純骨結核形成膿腫的較多見。髖臼結核產生的膿液可向下穿破軟骨而侵入髖關節，向後匯集在臀部，形成臀部膿腫;也可向內穿破骨盆內壁，形成盆腔內膿腫。股骨頸結核的膿液穿破股骨頸的骨膜和滑膜，進入髖關節，或沿股骨頸髓腔流注到大粗隆或大腿外側。股骨頭結核的膿液早期就穿破軟骨面而侵入髖關節。晚期髖關節結核膿腫常出現在關節的前內側，因該處關節囊較薄弱，且常與髂腰肌滑囊相通。膿腫潰破後，形成竇道，約20%的病人在就診時已形成竇道。長期混合感染可繼發慢性硬化性骨髓炎。

在單純滑膜結核或早期全關節結核中，包圍圓韌帶的滑膜也水腫、充血、肥厚，晚期圓韌帶被破壞消失。髖臼、股骨頭或關節囊破壞嚴重者，股骨頭常發生病理性脫位，主要是後脫位。晚期髖關節結核周圍的肌肉發生痙攣，因為內收肌和屈髖肌肌力較大，常發生屈曲內收畸形。

髖關節有嚴重破壞時，而病變又趨向靜止，則關節發生纖維性或骨性強直，髖關節常固定在屈曲、內收和外旋位。如股骨頭、頸被破壞消失者，有時股骨上端與髖臼之間可發生假關節活動。

兒童髖關節結核對患肢骨骼的生長有一定的影響。單純滑膜和髖臼結核痊癒後，股骨頭可以增大，股骨頸變長，頸乾角增大，呈髖外翻畸形，患肢可比健肢長0.5～2.5cm。這種生長加速現象是炎症刺激股骨上端骨骺的結果。股骨頭與頸結核對於股骨頸的生長有兩種影響：其一是生長刺激，多見於距骨骺板較遠的股骨頸基底病變;其二是生長抑制，多見於距骨骺板較近的頭頸部病變。由於後一種病變直接破壞了骨骺板，或者破壞了骺板的血運，使股骨頭、頸的發育受挫，以至股骨頭變小，股骨頸變短，呈髖內翻，患肢縮短1～3cm。晚期全關節結核骺板被破壞，不但股骨上端不能正常生長和發育，由於患肢不能發揮其正常功能，該下肢的其他骨骺生長和發育也受到一定的影響，可以造成更嚴重的短縮，有的竟可多達10cm以上。

檢查

臀溝展平和下垂的檢查診斷：

1、4字試驗：

本試驗包含髖關節屈曲、外展或外旋三種運動，髖關節結核者本試驗應為陽性。方法如下：病人平臥於檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側膝部，若患髖出現疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。應當指出，本試驗受個體因素(年老或肥胖)的影響較大，個應進行兩側對比，作對比時外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。

2、髖關節過伸試驗：

可用來檢查兒童早期髖關節結核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗對側髖關節，兩側對比，可以發現患側髖關節在後伸時有抗拒感覺，因而後伸的範圍不如正常側大，正常側可以有10度後伸。

3、托馬斯征陽性：

用來檢查髖關節有無屈曲畸形，方法如下，病人並臥於硬桌上，檢查者將其健側髖骨、膝關節完全屈曲，使膝部粘住或儘可能貼近前胸，此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼於床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。

4、影像學檢查：

(1)X線攝片檢查對診斷髖關節結核十分重要，必須兩髖關節同時攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質疏鬆，質量好的X線片可顯示出腫脹的關節囊，進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線徵象，隨著破壞的加劇，出現空洞和死骨，嚴重者股骨頭部幾乎消失。後期有病理性脫位，經治療後骨輪廓邊緣轉為清晰時提示病變趨於靜止。

(2)CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關節內積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內的炎性浸潤。

5.血沉(ESR)反覆檢查結果，難反應疾病各時期的臨床徵象及對治療效果的評價。診斷性穿刺所獲得的關節內容物的細胞學和細菌學檢查，陰性結果較少。當然如獲得膿汁的話，診斷多可確定。

鑑別診斷

臀溝展平和下垂的鑑別診斷：

根據病史、症狀與影響學表現，診斷不難，須與下列疾病作鑑別診斷：

1.髖關節附近病變

(1)大粗隆結核：本病有與髖關節結核相同的股部疼痛，向膝部放射性疼痛及跛行等表現，且可能有髖關節稍屈曲、外展及外旋畸形。但它的疼痛僅局限於大粗隆部，特別是側臥壓迫時更明顯。而髖關節結核的疼痛局限於股骨頭及頸部。患大粗隆結核時髖關節無活動受限，肌萎縮也不顯著。X線檢查之後可以明確區別。

(2)骶髂關節炎：本病不但可以在結核的基礎上發生，而且可以在風濕病、布氏桿菌病、淋病及其他傳染病的基礎上發生。兩者間可根據以下特點區別(表1)。

(3)脊柱結核：脊柱下部的結核易誤診為髖關節結核，特別是伴有髖窩膿腫和股部膿腫時，況且二者都有髖關節的伸展活動受限。但在脊柱結核伴流注膿腫時，不會有髖關節的屈曲和旋轉功能障礙。在可疑病例同時拍攝脊柱和髖關節X線片即可確定診斷。

2.關節內病變

(1)化膿性關節炎：急性化膿性關節炎一般均為急性發病，患者有高熱、寒戰、白細胞增高。白細胞常超過20109/L中性多核顯著增加。下肢常呈外展、外旋畸形。因在此位置，關節囊容積最大，可以減輕膿腫壓力，使疼痛減輕。此種典型病例與結核的鑑別一般沒有困難。但少數髖關節結核可能為亞急性發展過程，某些低毒性化膿性關節炎也有以慢性發展過程的，這時鑑別就比較困難。需要在治療觀察中或採用特殊手段加以區別。

化膿性髖骨骨髓炎繼發化膿性髖關節炎的須與合併感染的髖關節結核鑑別。前者常有急性發病史，X線片上髂骨病變比較廣泛，瀰漫;後者多為慢性發病，但有長期竇道史，X線片上骨病變局限於關節附近。

(2)類風濕性關節炎：髖關節類風濕性關節炎常系中樞型類風濕性關節炎的一部分。有的從一側髖關節開始。X線片所見和髖關節滑膜結核完全類似，即有關節囊腫脹、閉孔變小和局部骨質疏鬆等征。患者多為15歲以上的男性青年。仔細詢問病史，對側髖關節也可能痛過。檢查腰椎時，有的可能發現活動受限。

(3)幼年型股骨頭無菌性壞死：又名萊格-波塞(Legg-Perthes)氏病。據統計髖關節結核有1/10誤診為本病;本病有1/5誤診為結核。故在鑑別時應倍加注意。

(4)成年型股骨頭無菌性壞死：多見於外傷性髖脫位或股骨頸骨折之後，偶有因大量套用激素所引起。股骨上部緻密、變扁，以後碎裂。臨床症狀比幼兒型為重，骨質重建也比較困難。患者血沉不快，有外傷或大量使用激素的歷史。

(5)骨關節炎：本病在我國比較少見，患者多為老年人，可見於一側或雙側。臨床上患髖疼痛，活動受限，但血沉不快。X線片可見髖臼及股骨頭明顯增生，邊緣硬化，關節間隙狹窄，髖臼內或股骨頭內常有囊性改變。

(6)暫時性滑膜炎：多見於8歲以下兒童，訴髖部疼痛，不敢走路。檢查患髖有輕度活動受限，髖關節前方稍飽滿。患兒多無明顯全身病狀。給磺胺或土黴素治療3～4周后即愈。

(7)夏科(Charcot)氏關節病：常見於肩、肘、髖、膝、椎體、足部等處。下肢多繼發於脊髓癆或腦脊膜膨出之後、受累關節明顯腫脹，關節內有血性液體。X線片可見骨質緻密、碎裂、吸收，與關節腫脹和骨質破壞程度相比，疼痛和運動限制並不明顯。仔細檢查患肢常可發現知覺障礙和膜反射消失等神經症狀。

(8)梅毒性骨軟骨炎：屬先天性疾患，在我國已很少見。X線片可見軟組織腫脹及乾骺端破壞。鑑別要點是本病多見於偏僻地區，常為對稱性或多發性。血清康瓦氏反應多為陰性，驅梅療法顯效。

3.腫瘤方面髖或粗隆部的軟骨肉瘤，其鈣化區應與寒性膿腫鈣化區別。骨髓瘤、纖維肉瘤、網狀細胞肉瘤、巨細胞瘤、轉移癌等應與沒有死骨的中心型骨結核或囊腫型結核區別。髖關節後方的硬纖維瘤和神經纖維瘤可使患髖屈曲、內旋受限，髖後方有飽滿感及壓痛，但X線片陰性，血沉及體溫正常。

4、股骨頭缺血壞死：患兒一般情況好，無消瘦、盜汗、發熱等症狀，患髖可有輕、中度活動受限，Thomas征陽性，無腫脹，骨骺與髖臼間距離增寬，骨骺延遲出現，變小變形，密度增高，股骨頭變扁甚至碎裂，頸乾角變小，髖臼無明顯破壞。

5、先天性髖脫位：女孩多見，可單側或雙側發生，股骨頭骨骺出現晚，髖臼變淺，股骨頸變短，無明顯骨破壞或骨質疏鬆，Shenton氏線不連續。

緩解方法

臀溝展平和下垂的預防：

1.必須作好開放性結核病人的消毒隔離工作，減少肺或腸道結核病的發病率，從而降低骨關節結核病的發病率。

2.提高醫療技術水平，做到早期診斷早期治療。

3.大力開展民眾性的愛國衛生運動，將有關不隨地吐痰、消毒隔離、健康檢查、早期治療和卡介苗接種的意義，進行深入細緻的宣傳教育，讓民眾參加防癆工作，為在我國消滅結核病而鬥爭。

髖關節結核主要繼發於原發病源如肺結核感染而致。因此預防及徹底治療原發活動性病源是關鍵。