膝關節旋轉成形術

膝關節旋轉成形術用於先天性股骨發育不全的手術治療。 先天性股骨發育不全,被稱作為股骨近端局灶性缺損(proximal femoral focal deficiency簡稱PFFD)。

基本介紹

  • 中文名:膝關節旋轉成形術
  • 別名:旋轉成形術;Van Nes手術
  • 分類:小兒外科/先天性下肢畸形的手術/先天性股骨發育不全的手術
  • ICD編碼:81.21
手術介紹,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,1.切口及顯露,2.神經血管處理,3.切除膝關節,4.腓骨截骨及髓內棒固定,5.旋轉成形,術中注意要點,術後處理,併發症,

手術介紹

膝關節旋轉成形術用於先天性股骨發育不全的手術治療。 先天性股骨發育不全,被稱作為股骨近端局灶性缺損(proximal femoral focal deficiency簡稱PFFD)。發病率為活嬰的1/5萬。股骨近端局灶性缺損包括一個廣泛的缺損範圍,輕者表現為輕度的股骨發育不良,重者可導致股骨完全性的發育不全。最常見的PFFD表現為股骨近端部分骨骼缺損,髖關節不穩定,肢體短縮畸形,並伴有其他部位的異常。多數PFFD病兒,特別是雙側病變者均有伴發畸形,如腓骨半肢畸形和膝關節十字韌帶發育不全、先天性馬蹄內翻足、先天性心臟異常、先天性脊柱發育不良及面部發育不良。
股骨近端局灶性缺損的分類方法如下:
Aitken四型分類法(A,B,C,D)是最早的分類方法之一:
A型:股骨頭及髖臼正常,股骨短縮畸形,早期X線片顯示股骨頸缺如。隨年齡增長軟骨性股骨頸有可能骨化自愈,也可形成假關節。X線片顯示有嚴重的髖內翻及明顯的肢體短縮畸形
B型:與A型相似,髖臼及股骨頭均存在,股骨近端與股骨頭之間無骨性連線,假關節形成。
C型:髖臼發育不良、股骨頭缺如及股骨短縮畸形。股骨近端有叢狀骨化帽 。
D型:髖臼、股骨頭及股骨近端缺如。股骨近端無叢狀骨化帽。
Pappas(1983)九級分類法,依照其嚴重程度,即從股骨近端完全性缺失(Ⅰ級)到輕度的股骨發育不良(Ⅸ級),為分類的順序,Pappas Ⅱ級相當於Aitken D型;Pappas Ⅲ級相當於Aitken B型;Pappas Ⅳ級和Ⅴ級相當於Aitken A型(表12.26.1.2-0-1)。
Kalamchi簡化的五型分類法:
Ⅰ型:股骨短縮畸形,髖關節完整;Ⅱ型:股骨短縮畸形,髖內翻畸形;Ⅲ型:股骨短縮畸形,髖臼及股骨頭髮育良好;Ⅳ型:髖關節缺如,股骨節段性發育不良;Ⅴ型:整個股骨完全缺如。
治療應高度個體化,可供選擇的治療方法包括從截肢術及裝配假肢到肢體補救性手術、肢體延長及髖關節重建。
髖關節的穩定性對治療方法的選擇至關重要。對於髖臼及股骨頭兩者都存在的患者(Aitken A型和B型),手術的目的在於恢復股骨頭與股骨間的連續性。若股骨近端細小,手術最好推遲到股骨頭和近端乾骺端骨化時為宜。有些病兒股骨太短,需要一期做膝關節融合,產生單骨的下肢,手術時因股骨近端可供固定的骨段細小,應同時在假關節處行植骨融合術
對沒有股骨頭或髖臼(Aitken C型和D型或Pappas Ⅱ級和Ⅲ級)的嚴重畸形,多數學者建議不要試圖進行髖關節重建術,King建議實行髂股骨植骨融合,同時行Chiari截骨術,以產生一個可接納股骨殘端的骨床,使膝關節承擔髖關節的功能。Steel等認為未經治療的Aitken C型或D型畸形病兒會有進行性不穩定和股骨向近端的移位,應行股骨閉合性截骨及髂骨股骨融合術,消除向前弓狀畸形。
行患側肢體延長術或對側肢體縮短術,其先決條件是患側股骨完整、髖關節穩定和穩定的跖行足時才能考慮。Gillespie和Torode提出患側股骨長度至少為正常側的60%時,才考慮做肢體延長。Ilizarov延長術使用環形外固定架,可向近端或遠端延伸,能有效防止膝或髖關節半脫位。對於預測肢體不等長>12cm者,延長術可分期施行:一期手術年齡在4歲或5歲,二期手術在8歲或9歲,三期手術在青春期。根據病兒正常側下肢預測長度,再決定是否行對側骨骺阻滯手術。
如果不宜選擇肢體延長術,可行足部截肢術。
Van Nes於1950年介紹了膝下膝關節旋轉成形術,這種手術最早由Borggreve於20世紀30年代所創用,Kostuik等人曾對手術做了改良。後來Gillespie和Torode又使該手術更適用於PFFD重建性手術。膝關節固定與脛骨截骨一期完成,同時將脛骨截骨遠端向外旋轉180°,使踝關節行使膝關節功能:踝關節跖屈變成“膝關節”伸,踝關節背伸變成“膝關節”屈曲。股骨、膝部及脛骨的總長度應與對側股骨長度相等,但實際情況往往並非如此,所以常常需要採取同側膝關節周圍骨骺阻滯,使重建的下肢長度與正常側股骨長度相等。

適應症

膝關節旋轉成形術適用於:
1.單側先天性股骨發育不全,年齡12歲以上。
2.股骨明顯短縮畸形,而又不宜做肢體延長。
3.髖關節穩定、踝關節功能良好。
4.伴有腓側半肢畸形,但踝關節活動範圍或弧度達到90°者。

禁忌症

1.雙側先天性股骨發育不全,年齡小於10歲。
2.股骨短縮畸形,宜做肢體延長者。
3.髖關節不穩定、踝關節功能差者。

術前準備

1.常規術前檢查。
2.配備血液400~600ml。
3.在接受此種類型重建手術前,術後小腿外觀可產生心理障礙,必須術前與病兒及其家長說明,並有可能將已旋轉的足轉回原位。

麻醉和體位

硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉。仰臥位。從髂嵴至足趾均須顯露。大腿根部上止血帶。

手術步驟

1.切口及顯露

起自大腿近端的外側,經膝關節並沿脛骨嵴向遠端延長止於脛骨中部做長直形切口,切開皮膚及皮下組織,向內外側游離皮瓣,顯露膝關節囊和髕韌帶,分離、切斷髕韌帶,並橫行切開關節囊。再將關節囊牽向遠近兩端,分離切斷側副韌帶和前、內及外側關節囊,充分顯露膝關節。

2.神經血管處理

在切口內側,仔細分離出大收肌附著處及其近端的股動脈,水平切斷大收肌,使股動脈能夠旋轉到前方,並限制術後發生旋轉。沿著股動脈及遠端的膕動脈,向後下方尋找、切斷膕繩肌的起點。在切口外側仔細解剖腓總神經。當主要的神經血管結構完全辨認、保護後,切開後關節囊和切斷腓腸肌頭起點。

3.切除膝關節

松解外側膕繩肌後,用骨刀或擺動骨鋸切除脛骨近端關節軟骨。如果需要短縮肢體,可切除股骨遠端骨骺及骺板。

4.腓骨截骨及髓內棒固定

因肢體旋轉180°時,截斷腓骨,將Rush棒從股骨遠端向近端打入髓腔,經梨狀窩從臀部穿出。在臀部相當於髓內釘穿出部做一小切口,再將髓內棒從股骨近端向遠端打入,止於脛骨遠端骨生長板的近端。

5.旋轉成形

當髓內棒已置入脛骨後,向外旋轉脛骨,使腓總神經鬆弛。小心地將股、膕動脈經內收肌腱裂孔移到前面。假若小腿經膝關節平面不能被旋轉到合適的位置,可在脛骨中段再做一處截骨,以增加旋轉的度數,脛骨截骨或截除一段脛骨,可用同一髓內棒固定,以增加短縮的長度。如果旋轉後血管扭曲太多,遠端動脈搏動消失,應將已旋轉的肢體經反方向旋轉,直至解除對血管的壓迫。閉合切口後,用髖人字石膏固定,保持肢體的旋轉的角度。

術中注意要點

1.如果腓骨異常,腓總神經與腓骨頭間的解剖關係可能不正常。為避免腓總神經損傷,向近端游離腓總神經直到腓總神經在坐骨神經起始點,松解附著於腓總神經上筋膜組織。
2.可在透視下切除脛骨近端關節軟骨,勿損傷骨骺板。
3.用骨鑽擴大股骨髓腔,防止打入髓內釘時股骨碎裂。

術後處理

膝關節旋轉成形術術後做如下處理:
1.抗生素治療5~7d。
2.單髖人字石膏固定10~12周。
3.若術中因血管扭曲而達不到旋轉要求,則應通過更換石膏,以髓內釘為軸逐漸將足旋轉到預定的位置。
4.截骨處癒合後,裝配膝下假肢下地活動。

併發症

2.損傷骨骺板。
3.股骨碎裂。
4.肢體遠端血運障礙。

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