膀胱創傷

膀胱創傷：膀胱空虛時完全位於骨盆腔內，在充盈時其頂部高於恥骨聯合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受創傷。骨盆骨折時，骨折斷端可刺傷膀胱，也都發生在膀胱充盈時。膀胱創傷的發生率在平時次於腎臟及尿道創傷，隨著現代化交通發展將會增高，戰時則占泌尿系創傷的首位。

分類及致傷原因

閉合傷：膀胱充盈時，下腹部遭受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱損傷，多見於交通事故或房屋、土坡倒塌等擠壓傷。

開放傷：多見於戰時火器傷，常合併腹內臟器創傷。

醫原性創傷：膀胱內器械操作如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡操作，腔內碎石等均可造成膀胱損傷。盆腔內手術，輸卵管結紮及疝修補術均有誤傷膀胱可能。難產時胎頭的壓迫亦可造成膀胱陰道瘺。

自發性破裂：已有病理改變的膀胱如結核、腫瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所引起。

傷情類型

一、挫傷：暴力不大，膀胱壁未破裂，僅傷及黏膜或肌層，無尿外滲，經休息後可自愈。

二、膀胱破裂：膀胱全層破裂，有尿外滲，根據損傷部位，機制與腹膜關係，可分為：

（1）腹膜內破裂：膀胱充盈時，下腹部受直接暴力，使膀胱內壓力驟然增高，導致膀胱壁最薄弱處破裂，常多發生於腹膜所覆蓋的頂部後方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激症狀。

（2）腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在無腹膜覆蓋的前壁或頸部，故外滲尿均在腹膜外膀胱周圍。

（3）混合型破裂：多見於火器傷或刀刃傷，腹膜內外破裂同時存在。大多有其他臟器合併傷。

診斷

一、下腹部或骨盆骨折外傷史，手術或器械損傷史。

二、臨床表現：可因創傷或出血導致休克，尤在骨盆骨折時，出血量較多常易發生。傷後有頻繁的排尿感，但無尿排出或僅有少量鮮血排出。

腹膜內破裂出現下腹部疼痛，常伴有噁心嘔吐腹脹等。下腹部有較廣泛的肌緊張，壓痛和移動性濁音。

腹膜外破裂因尿外滲於膀胱周圍，發生下腹部疼痛並放射至會陰部。下腹部有肌緊張和壓痛，肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動感，但前列腺固定不動。

開放傷：傷口內可有尿持續流出。

三、導尿及灌注試驗：導尿管插入順利，但無尿液流出或僅有少量血尿。注入定量的無菌鹽水後，再抽回鹽水量明顯減少或增多均提示膀胱破裂。

有時破口較小，抽出注液量改變不明顯，故亦可有假陰性。

四、X線檢查：注入造影劑行膀胱造影可見有造影劑外滲，拍片要注意從不同角度拍攝，以免外溢的造影劑為膀胱影所掩蓋而漏診。亦可注入少量空氣，如發現肝濁音界減少或消失或透視見膈下有游離氣體，可明確腹膜內破裂診斷。

治療

膀胱挫傷：如無排尿困難，不需留置導尿管。

膀胱破裂：一旦診斷膀胱破裂應立即進行手術探查。先探查腹腔，檢查有無腹膜內破裂或其他腹內臟器損傷。如無異常，關閉腹膜後，再切開膀胱進行探查。手術原則是縫合裂口，膀胱造瘺和腹膜外引流外滲的血和尿。腹腔內的外滲尿和血清除後不用引流。如腹膜外破裂的裂口較小，縫合又困難時，可單用膀胱造瘺或留置導尿，裂口不加縫合。

開放傷需手術探查，除處理膀胱創傷外，對合併傷作相應的處理。

臨床表現

輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血象，並在短期內自行消失。膀胱全層破裂時症狀明顯。依裂口所在的位置、大小、受傷後就診時間以及有無其它器官伴有損傷而有不同。腹膜內型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的徵候。膀胱破裂一般可有下列症狀： 　　

1、休克：劇烈的創傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如為廣泛性的創傷，伴有其它臟器的損傷，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克。 　　

2、疼痛：腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直，伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。血尿外滲於膀胱周圍和恥骨後間隙可導致局部腫脹，一旦繼發感染髮生蜂窩組織炎和敗血症則症狀更為危重。如尿液漏入腹腔可出現腹腔炎的症狀，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。 　　

3、血尿和排尿障礙：病員有尿急或排尿感，但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂後，可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內等情況而無尿液自尿道排出，膀胱全層破裂時導尿僅見少量血性尿液。 　　

4、尿瘺：在開放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成後，排尿時可排出糞便碎片及氣體。反覆發作則可並發嚴重尿路感染和形成結石。 　　 5、晚期症狀：尿液自傷口溢出，或經膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自肛門或陰道排出。膀胱容易縮小，致有尿頻、尿急症狀。並可有反覆尿路感染症狀。