腸外營養

腸外營養（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內供給營養作為手術前後及危重患者的營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸外營養（totalparenteralnutrtion，TPN）。

基本概念

腸外營養（parenteral nutrition，PN）是從靜脈內供給營養作為手術前後及危重患者的營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸外營養（total parenteral nutrtion，TPN）。腸外營養的途徑有周圍靜脈營養和中心靜脈營養。 腸外營養（PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需胺基酸、維生素、電解質及微量元素。腸外營養分為完全腸外營養和部分補充腸外營養。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體重增加和創傷癒合，幼兒可以繼續生長、發育。靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養的必要保證。

腸外營養

適應症狀

腸外營養的基本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養支持者。

療效顯著

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合徵：廣泛小腸切除>70%~80%；②小腸疾病：免疫系統疾病、腸缺血、多發腸瘺；③放射性腸炎，④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。

3.重症胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體徵平穩後，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養，則屬腸外營養適應證。

4.高分解代謝狀態：大面積燒傷、嚴重複合傷、感染等。

5.嚴重營養不良：蛋白質-熱量缺乏型營養不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養。

支持有效

1.大手術、創傷的圍手術期：營養支持對營養狀態良好者無顯著作用，相反可能使感染併發症增加，但對於嚴重營養不良病人可減少術後併發症。嚴重營養不良者需在術前進行營養支持7-10天；整理預計大手術後5-7天胃腸功能不能恢復者，應於術後48h內開始腸外營養支持，直至病人能有充足的腸內營養或進食量。

2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當的引流情況下，營養支持已能使過半數的腸外瘺自愈，確定性手術成為最後一種治療手段。腸外營養支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利於控制感染，改善營養狀況、提高治癒率、降低手術併發症和死亡率。

3.炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核等病人處於病變活動期，或並發腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養是重要的治療手段。可緩解症狀、改善營養，使腸道休息，利於腸黏膜修復。

4.嚴重營養不良的腫瘤病人：對於體重丟失≥10%（平時體重）的病人，應於術前7~10天進行腸外或腸內營養支持，直至術後改用腸內營養或恢復進食為止。

5.重要臟器功能不全：

①肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術期、肝性腦病、肝移植後1~2周，不能進食或接受腸內營養者應給予腸外營養支持。

②腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創傷或多器官功能衰竭）合併急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合併營養不良，因不能進食或接受腸內營養而需腸外營養支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養混合液。

③心、肺功能不全：常合併蛋白質-能量混合型營養不良。腸內營養能改善慢性阻塞性肺病（COPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利於心衰病人（尚缺乏證據）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質或胺基酸（至少lg/kg.d），對於危重肺病病人套用足量谷氨醯胺，有利於保護肺泡內皮及腸道相關淋巴組織、減少肺部併發症。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術期腸外營養支持4~6周，有利於腸道功能恢復、緩解梗阻。

禁忌症狀

1.胃腸功能正常、適應腸內營養或5天內可恢復胃腸功能者。

2.不可治癒、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。

3.需急診手術、術前不可能實施營養支持者。

4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。

營養途徑

選擇合適的腸外營養輸注途逕取決於病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態、預期使用腸外營養的時間、護理的環境（住院與否）以及原發疾病的性質等因素。整理住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環境的長期治療病人，以經外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。

腸外營養藥劑

1.經外周靜脈的腸外營養途徑

適應證：①短期腸外營養（<2周）、營養液滲透壓低於1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒症者。

優缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關併發症（機械、感染），且容易早期發現靜脈炎的發生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反覆穿刺，易發生靜脈炎。故不宜長期使用。

2.經中心靜脈的腸外營養途徑

（1）適應證：腸外營養超過2周、營養液滲透壓高於1200mOsm/LH2O者。

（2）置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。

優缺點：經鎖骨下靜脈置管易於活動和護理，主要併發症是氣胸。經頸內靜脈置管使轉頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染併發症稍多。經外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重併發症，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發生率及操作難度。不宜採用的腸外營養途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，後者的感染性併發症高。

3.經中心靜脈置管皮下埋置導管輸液（Catherter-Port）。

營養系統

1.不同系統的腸外營養（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：

①多瓶串輸：多瓶營養液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。

②全營養混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養液無菌混合技術是將所有腸外營養日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、胺基酸、電解質、維生素及微量元素）先混合在一個袋內，然後輸注。此法使腸外營養液輸入更方便，而且各種營養素的同時輸入對合成代謝更合理。整理由於聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營養袋的主要原料。為保證TNA液內各成分的穩定性，配製時應按規定的順序進行（詳見第五章）。

③隔膜袋：近年來新技術、新型材質塑膠（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用於腸外營養液成品袋生產。新型全營養液產品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫院內配製營養液的污染問題。能夠更安全便捷用於不同營養需求病人經中心靜脈或經周圍靜脈的腸外營養液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。

2.腸外營養配液的成分

根據病人的營養需求及代謝能力，制定營養製劑組成。

3.腸外營養的特殊基質

現代臨床營養採用了新的措施，進一步改進營養製劑以提高病人耐受性。為適應營養治療的需求，對特殊病人提供特殊營養基質，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。整理新型特殊營養製劑有：

①脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，

②胺基酸製劑：包括精氨酸、谷氨醯胺雙肽和牛磺酸等。

表4-2-1外科病人能量和蛋白質需要量

病人條件能量Kcal/（kg.d）蛋白質g/（kg.d）NPC：N

正常-中度營養不良20~250.6~1.0150：1

中度應激25~301.0~1.5120：1

高代謝應激30~35 1.5~2.0 90~120：1

燒傷35~40 2.0~2.5 90~120：1

NPC：N非蛋白熱卡與氮量比值

慢性肝病、肝移植腸外營養支持

非蛋白能量Kcal/（kg.d）蛋白質或胺基酸g/（kg.d）

代償性肝硬化25~35 0.6~1.2

失代償性肝硬化25~35 1.0

肝性腦病25~35 0.5~1.0（增加支鏈胺基酸比例）

肝移植術後25~351.0~1.5

注意事項：通常首選口服或腸內營養途徑；整理如不能耐受，則選用腸外營養：能量由葡萄糖[2g/（kg.d）]及中-長鏈脂肪乳劑[1g/（kg.d]提供，脂肪占35~50%熱卡；氮源由複合胺基酸提供，肝性腦病增加支鏈胺基酸比例。

急性分解代謝性疾病合併急性腎衰竭的腸外營養支持

非蛋白質能量Kcal/（kg.d）蛋白質或胺基酸g/（kg.d）

20~300.8~1.21.2~1.5（每日透析者）

注意事項：通常首選口服或腸內營養途徑；如不能耐受，則選用腸外營養：能量由葡萄糖[3~5g/（kg.d）]及脂肪乳劑[0.8~1.0g/（kg.d）]提供；健康人的非必需胺基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、絲氨酸）此時則成為條件必需胺基酸。應監測血糖、甘油三酯。

表4-2-4總結腸外營養每日推薦量

能量20~30Kcal/（kg.d）[每1Kcal/（kg.d）給水量1~1.5ml]

葡萄糖2~4g/（kg.d）脂肪1~1.5g/（kg.d）

氮量0.1~0.25g/（kg.d）胺基酸0.6~1.5g/（kg.d）

電解質（腸外營養成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol

脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg

水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg菸醯胺40mg葉酸400ugC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug

鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg